Podręcznik dostawcy

odzyskanie nadpłaty

Dostawcy powinni składać wnioski zgodne ze standardami krajowymi, stanowymi i branżowymi. Aby zapewnić zgodność z tymi standardami, Beacon Health Options opiera się na edycji roszczeń i procesie analizy dochodzeniowej w celu identyfikacji roszczeń, które nie są zgodne ze standardami krajowymi, stanowymi i branżowymi, a zatem zostały wypłacone przez pomyłkę. Redakcja roszczeń i proces analizy dochodzeniowej obejmują między innymi National Correct Coding Initiative (NCCI). Przykłady zmian roszczeń mogą obejmować między innymi:

  • Edycja procedury do procedury (PTP), która definiuje pary kodów HCPCS / CPT, które nie powinny być zgłaszane razem.
  • Medically Unlikely Edits (MUE) edycje jednostek usług. Ten komponent określa dla każdego kodu HCPCS / CPT liczbę jednostek usług, które prawdopodobnie nie są poprawne i dlatego muszą być poparte dokumentacją medyczną.
  • Inne zmiany dotyczące nieprawidłowo zakodowanych roszczeń - wymogi prawne lub wymogi dotyczące poziomu staranności w zakresie prawidłowego kodowania, w tym między innymi:
    • Nieprawidłowe kody procedury i / lub diagnozy
    • Nieprawidłowy kod miejsca świadczenia usługi
    • Nieprawidłowy lub nieodpowiedni modyfikator kodu
    • Zmiany specyficzne dla stanu w celu obsługi wymagań Medicaid
    • Kody diagnostyczne, które nie obsługują procedury
    • Zgłoszono kody dodatków bez głównego kodu procedury
    • Opłaty nie poparte dokumentacją opartą na przeglądzie dokumentacji medycznej
    • Roszczenia z podejrzewanych nieuczciwych działań dla dostawcy i członków, które wymagają dodatkowej analizy i rozważenia
    • Usługi świadczone przez objętego sankcjami dostawcę lub dostawcę, którego licencja została cofnięta lub ograniczona
    • Zastosowano nieprawidłowy harmonogram opłat
    • Zduplikowane roszczenia omyłkowo
    • Brak zarejestrowanej autoryzacji dla usługi wymagającej uprzedniej autoryzacji

Dostawcy powinni rutynowo przeglądać wnioski i płatności, aby upewnić się, że prawidłowo kodują i nie otrzymali żadnych nadpłat. Beacon powiadomi dostawcę o nadpłatach ze strony Beacon, klientów i / lub agencji rządowych i / lub wyznaczonych przez nich osób. Nadpłaty obejmują między innymi:

  • Roszczenia zapłacone omyłkowo
  • Roszczenia dozwolone / opłacone powyżej faktury
  • Opłaty za roszczenia szpitalne równe dozwolonym kwotom
  • Zduplikowane płatności
  • Płatności dokonywane na rzecz osoby, której ubezpieczenie zostało lub zostało zakończone
  • Płatności za usługi przekraczające obowiązujące ograniczenia świadczeń
  • Płatności przekraczające kwoty należne z tytułu odpowiedzialności cywilnej i / lub koordynacji świadczeń
  • Roszczenia składane niezgodnie z krajowymi i branżowymi standardami, takimi jak CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), zmiany między procedurami (PTP) i mało prawdopodobne zmiany medyczne (MUE).