Manual do Provedor

PROCESSO DE REFERÊNCIA

O Beacon garantirá que as referências aos provedores e entre os provedores sejam coordenadas com os objetivos de manter a continuidade dos cuidados e a comunicação clara de informações clínicas relevantes.

Referências feitas por Beacon para provedores

O objetivo do Beacon ao fazer referências aos provedores é garantir que os membros recebam acesso ao serviço em tempo hábil, de acordo com suas necessidades clínicas.

Quando chamadas de membros chegam ao Beacon Engagement Center, um gerente de serviço avalia as necessidades do membro para fazer a triagem da chamada em um nível de acuidade de emergência, urgente ou rotineiro.

Os membros cujas necessidades são avaliadas como emergentes por natureza são imediatamente encaminhados para a unidade ou agência mais próxima que melhor atenda às suas necessidades clínicas.

Os membros cuja necessidade de tratamento é urgente ou de rotina são encaminhados para avaliação adicional com um provedor local que possa atender aos requisitos de acesso do HealthChoices. (Esses padrões exigem que as emergências tenham contato face a face com um provedor dentro de 60 minutos, encaminhamentos urgentes dentro de 24 horas e encaminhamentos de rotina dentro de sete dias.) Seguindo os requisitos da Comunidade, o membro deve sempre ter a opção de escolher pelo menos dois provedores, desde que os provedores possam atender às necessidades culturais e de idioma do membro. O banco de dados do provedor do Beacon permite que nossos gerentes de serviço / coordenadores do CAFS verifiquem os provedores dentro dos requisitos de acesso do membro.

Cada membro tem o direito de solicitar uma segunda opinião de um provedor da rede sem nenhum custo para o membro. Se necessário, a Beacon pode providenciar uma segunda opinião com um provedor fora da rede.

Referências feitas entre fornecedores

No caso de um membro exigir transferência de um provedor para outro ou de um nível de atenção para outro, o provedor de referência deve aderir aos seguintes procedimentos (exceto em caso de emergência):

  1. Transferência / encaminhamento para todos os níveis de atendimento, exceto ambulatório
    Os provedores de referência devem entrar em contato com o número do provedor de ligação gratuita e prosseguir com o processo de pré-autorização conforme descrito na Seção III deste manual.
  2. Transferência / encaminhamento para um nível de atendimento ambulatorial
    Siga os procedimentos de atendimento ambulatorial conforme descrito na Seção III deste manual.

Referências feitas por Beacon para provedores fora da rede

O Beacon não incentiva fazer referências a provedores fora da rede. No entanto, existem as seguintes circunstâncias onde essa necessidade pode surgir:

  • É solicitado um serviço exclusivo ou especializado, fornecido apenas por um provedor fora da rede (por exemplo, abuso sexual, PTSD)
  • É solicitado um serviço que não está disponível dentro dos padrões de acesso urbano (30 minutos) ou rural (60 minutos) e para o qual existe uma exceção aprovada (dispensa) em vigor.
  • Um membro está fora da zona e requer atendimento de emergência ou precisa de acesso a tratamento imediato e de curto prazo
  • Um provedor está atualmente passando pelo processo de se tornar um provedor dentro da rede e um membro solicita para ser visto por este provedor

Todas as referências fora da rede devem ser aprovadas por um Gerente Clínico e / ou Diretor Clínico.