Manual do Provedor

PROCEDIMENTOS DE AUTORIZAÇÃO DE CUIDADOS DE EMERGÊNCIA E URGENTE

Serviços de emergência

Emergências

Uma emergência de saúde mental ou abuso de substâncias representa uma situação de risco de vida. Nos Contratos de Provedor de Beacon, definimos "emergência" como o início repentino de uma condição de saúde mental ou abuso de substâncias que se manifesta por sintomas agudos e uma ou mais das seguintes circunstâncias são atendidas:

  • O paciente está em perigo iminente ou potencial de ferir a si mesmo ou a terceiros como resultado de uma condição incluída como um Serviço Coberto.
  • O paciente apresenta sintomas (por exemplo, alucinações, agitação, delírios, etc.) resultando em prejuízo no julgamento, funcionamento e / ou controle de impulso grave o suficiente para colocar em risco seu próprio bem-estar ou o de outra pessoa.
  • Há uma necessidade imediata de Serviços Cobertos como resultado ou em conjunto com uma situação muito séria, como uma overdose, desintoxicação ou potencial suicídio.

A Beacon não pode negar o pagamento pelo tratamento obtido quando um representante da Beacon instrui o membro a procurar serviços de emergência.

As entidades especificadas em 42 CFR 438.114 (b) não podem limitar o que constitui uma condição de saúde comportamental de emergência com base em listas de diagnósticos ou sintomas.

O Beacon não pode negar o pagamento pelo tratamento obtido quando um membro teve uma condição de saúde comportamental de emergência, incluindo casos em que a ausência de atenção de saúde comportamental imediata não teria os resultados especificados em 42 CFR 438.114 (a) da definição de condição médica de emergência .

O Beacon não pode se recusar a cobrir serviços de emergência com base no provedor de sala de emergência, hospital ou agente fiscal que não notificou o Beacon sobre a triagem e tratamento do associado dentro de 10 dias corridos da apresentação dos serviços de emergência.

O médico de emergência que atende, ou o provedor que realmente trata o membro, é responsável por determinar quando o membro está suficientemente estabilizado para transferência ou alta, e essa determinação é vinculativa para as entidades identificadas em 42 CFR 438.114 (b) como responsáveis pela cobertura e pagamento .

Um membro que tem uma condição de saúde comportamental de emergência não pode ser responsabilizado pelo pagamento de exames e tratamentos subsequentes necessários para diagnosticar a condição específica ou estabilizar o paciente.

Depois que o membro é visto e a emergência é resolvida, o gerente de serviço reverterá para as políticas e procedimentos de rotina para autorização, certificação contínua e serviços de atendimento pós-estabilização.

Observe, para fins de pagamento: As visitas ao Pronto-Socorro (PS) por membros do HealthChoices que apresentam um diagnóstico de saúde comportamental primário que não resultam em uma internação são de responsabilidade do PH-MCO. 

Serviços de cuidados pós-estabilização

Uma vez que um membro tenha sido estabilizado, o provedor será responsável por obter a pré-autorização necessária para continuar o tratamento de um membro.

Estadias continuadas

Para solicitações de permanência contínua, os provedores devem seguir o processo de revisão simultânea de pacientes internados descrito abaixo.

Cuidados urgentes

Pré autorização

O Beacon exige que os provedores solicitem pré-autorização ligando para o número gratuito do provedor do nosso Engagement Center (877-615-8503) para a admissão de membros elegíveis em todos os níveis de atendimento, exceto para serviços ambulatoriais. Em situações de emergência (ou seja, aquelas que requeiram atendimento e tratamento imediato para evitar prejuízo à vida ou à saúde do indivíduo ou prejuízo do mesmo a outra pessoa), a autorização deve ser solicitada no mesmo dia. Observe que o Beacon Engagement Center é composto por gerentes de serviços clínicos para o recebimento de solicitações de pré-autorização, referências e análises simultâneas 24 horas por dia, 7 dias por semana. As cartas de autorização podem ser obtidas através de nosso sistema ProviderConnect online. Para acessar ProviderConnect, visite www.vbh-pa.com/providers. Para obter uma ID de usuário, clique em registro, preencha o formulário obrigatório e clique em enviar.

Revisão Simultânea

Todos os pedidos de autorização de continuação de estadas devem ser feitos no último dia coberto. O Centro de engajamento conta com gerentes de serviço 24 horas por dia, 7 dias por semana. O Service Manager que conduz a autorização inicial fornecerá instruções específicas para procedimentos de revisão simultânea.