Manual do Provedor

PROCESSO DE REVISÃO DE PARES

Nos casos em que o tratamento proposto não atende aos Critérios de Necessidade Médica para certificação, o caso é encaminhado a um Consultor de Pares que então dará a certificação do serviço ou a decisão de não certificação. Os pares consultores são licenciados e têm experiência clínica apropriada. Eles realizarão análises dentro do escopo de seu licenciamento de acordo com a Lei 68. Um Consultor de Pares estará disponível 24 horas por dia.

Um conselheiro de pares também pode solicitar e revisar informações adicionais, incluindo todos ou parte dos registros médicos / notas clínicas do provedor.

Um Gerente de Serviço / Coordenador CAFS informará o provedor solicitante que o caso será encaminhado a um Consultor de Pares e dará ao provedor o prazo aplicável em que a revisão ocorrerá. Para internação, estabilização de crise ou solicitações residenciais de D&A não hospitalares quando o membro já está internado, a avaliação por pares será conduzida em 24 horas. Se uma admissão estiver aguardando a decisão da revisão por pares, a revisão será feita dentro de uma (1) hora. Para outras solicitações, o conselheiro par será contatado e uma revisão agendada. O conselheiro par irá então completar a revisão com o provedor solicitante dentro de dois (2) dias úteis. Toda a documentação clínica é inserida no sistema de gerenciamento de cuidados dentro de 24 horas após a revisão.

O Gerente de Serviço revisará a discussão do Consultor de Pares com o provedor, a decisão, as recomendações do plano de tratamento e os problemas para a próxima revisão. Duas decisões podem ser tomadas pelo Consultor de Pares: Aprovação (Certificação) ou Negação (Não Certificação).

Aprovação (Certificação)

Se uma aprovação for emitida, o conselheiro par irá informar o provedor da determinação e o número de dias / sessões que são aprovados. O gerente de serviços criará uma autorização para esses dias / sessões aprovados no CareConnect e uma carta de autorização será enviada ao provedor em dez dias úteis.

Negação (não certificação)

Se algum ou todos os cuidados solicitados forem negados, o conselheiro de pares comunicará ao provedor a não certificação e a base clínica da recusa. O Gerente de Serviço irá então notificar o membro, instalação e / ou provedor com uma carta de não certificação e / ou fax. A carta e / ou fax será enviada ao membro no mesmo dia em que a decisão de negação for tomada para todos os níveis agudos de atendimento e dentro de dois (2) dias úteis da decisão de negação para os níveis não agudos de atendimento. Se o membro tem recebido serviços que foram modificados ou foram determinados como não atendendo aos Critérios de Necessidade Médica com base no benefício permitido, e o membro ou representante com a permissão por escrito do membro arquiva uma reclamação, audiência justa do DHS ou solicitação de Revisão Externa que é arquivado oralmente, entregue em mãos, enviado por fax ou postal dentro de um (1) dia corrido a partir da data do correio na notificação por escrito da decisão se serviços de internação aguda, ou dentro de dez (10) dias corridos a partir da data do correio na notificação por escrito de decisão se quaisquer outros serviços estiverem sendo descontinuados, reduzidos ou alterados, os serviços continuarão até que uma decisão sobre a reclamação, audiência justa ou Revisão Externa seja feita ou até que a prescrição de serviço atual expire. Os serviços continuarão até que seja tomada uma decisão sobre a reclamação ou audiência justa, ou até que a prescrição de serviço atual expire. Se o membro deseja registrar uma reclamação verbalmente ou por escrito, o Escritório do Consultor de Pares iniciará o processo de reclamação.