Manual do Provedor

COORDENAÇÃO DE CUIDADOS

O Departamento de Serviços Humanos da Pensilvânia requer uma cooperação significativa e coordenação de cuidados entre o provedor de saúde comportamental e o médico de atenção primária (PCP) para alcançar a saúde ideal para cada membro e em conformidade com todos os regulamentos estaduais e federais aplicáveis. Os provedores devem entrar em contato com o PCP do associado ou com a Unidade de Necessidades Especiais (SNU) do plano de saúde física para encaminhamento de especialidade ou autorização necessária para serviços de saúde física cobertos.

O Beacon Health Options exige que os provedores avaliem adequadamente todos os indivíduos para garantir que as referências apropriadas sejam feitas quando necessário. Os provedores devem ter uma lista abrangente de recursos de referência para fornecer aos membros conforme necessário, junto com orientação para fornecer os números de telefone do Beacon para que os membros solicitem referências diretamente do BH-MCO conforme necessário.

Os provedores também devem assegurar que todos os indivíduos que fornecem tratamento a um membro devem se coordenar para criar um plano de tratamento consistente conduzido pelo membro. Os provedores devem buscar a consulta de outros profissionais conforme necessário para fornecer o melhor atendimento a um membro quando surgirem desafios de tratamento. Os provedores também devem participar plenamente de todas as reuniões interagências sobre um membro sob seus cuidados e devem garantir a presença de um representante para apoiar a coordenação do cuidado do membro.

Além disso, espera-se que os provedores de Beacon consultem o PCP, quando apropriado, para trocar informações clínicas e coordenar os serviços de farmácia, conforme observado nos pontos abaixo:

  1. O provedor deve obter o consentimento do membro para liberar informações ao PCP do membro ou documentação da recusa do membro. Os provedores devem fornecer notificação por escrito dos serviços de diagnóstico / tratamento ao PCP e informar ao PCP sobre qualquer prescrição de medicamentos. O provedor deve fornecer notificação por escrito de quaisquer alterações na medicação do associado ao PCP. Uma cópia da notificação por escrito ao PCP deve ser colocada no prontuário do paciente. Em caso de emergência, ou em qualquer caso em que a notificação imediata seja importante para a saúde do membro, o provedor de PH-MCO será notificado por telefone e será incentivado a enviar uma confirmação por escrito ao provedor de BH-MCO via fax ou correio dos EUA.
  2. Caso o membro se recuse a assinar uma liberação de informações, o provedor deve documentar no prontuário do paciente todas as tentativas de acompanhamento e obtenção de uma liberação de informações.
  3. O Beacon conduz auditorias de registro de Gerenciamento de Qualidade para garantir que as liberações estejam presentes no registro do paciente e que as notificações aos PCPs (conforme descrito aqui) tenham ocorrido.
  4. Os provedores devem garantir que eles interajam e coordenem os serviços com os Sistemas de Serviços de Saúde Física (PHSS) e seus Médicos de Atenção Primária (PCPs). Tanto os clínicos de saúde comportamental quanto os PCPs têm a obrigação de coordenar o atendimento aos pacientes mútuos. Consistente com as leis e regulamentos de confidencialidade estaduais e federais, ambos devem:
    1. Verifique o PCP do Membro e / ou especialista em saúde física relevante ou médico de saúde comportamental e obtenha as liberações aplicáveis para compartilhar informações clínicas.
    2. Faça referências para serviços sociais, vocacionais, educacionais ou humanos quando a necessidade desses serviços for identificada por meio de avaliação.
    3. Forneça registros de saúde uns aos outros, conforme solicitado.
    4. Assegure a coordenação entre os cuidados de saúde física e comportamental, incluindo a resolução de qualquer disputa clínica.
    5. Estejam disponíveis um para o outro para consulta.
  5. Os planos de saúde física mantêm um formulário de medicamentos. As alterações no formulário são comunicadas à rede de médicos da Beacon trinta (30) dias antes da data efetiva.
  6. Todos os serviços de farmácia, com exceção da metadona para o tratamento com opiáceos, são de responsabilidade do pagamento do MCO de saúde física. Um MCO pode exigir autorização prévia como condição de cobertura ou pagamento de um medicamento prescrito em ambulatório.

Para perguntas sobre cobertura ou pagamento de serviços de farmácia, o MCO apropriado deve ser contatado diretamente. Links para formulários estão no Página de contatos de membros do Beacon

AmeriHealth Caritas (para membros do condado de Crawford, Mercer e Venango)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Plano de saúde do portal
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

UnitedHealthcare Community Plan
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC para voce
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

O pagamento pela prestação de serviços de ambulância ao abrigo da HealthChoices é da responsabilidade do PH-MCO. De acordo com o código 1245.52 de 55 Pa., O PH-MCO é financeiramente responsável por todo o transporte de ambulância de emergência para serviços de saúde física e comportamental. O Beacon pode coordenar o transporte de emergência com o PH-MCO conforme apropriado. Nenhuma pré-autorização é necessária para transporte de emergência.

Além do transporte de emergência, cada município oferece transporte de rotina por meio do Programa de Transporte de Assistência Médica (MATP). Isso inclui transporte para um médico, dentista, farmácia e programa de tratamento de saúde mental ou de drogas e álcool. Para providenciar serviços de transporte, ligue para o número MATP designado do condado listado no Informações do Programa de Transporte de Assistência Médica da Beacon. Consulte esta página da web para obter mais informações sobre o programa também.