Manual do Provedor

RECLAMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Uma reclamação administrativa é qualquer reclamação relevante para um provedor, uma entidade governamental, uma instituição ou uma Organização de Assistência Gerenciada que qualquer pessoa que não seja um membro apresente, por escrito ou verbalmente. Uma Reclamação Administrativa não é um pedido de retroautorização de serviço ou redeterminação de pagamento. Uma reclamação administrativa não pode ser iniciada por um membro.

Reclamações administrativas podem ser iniciadas por telefone na linha gratuita do provedor em 877-615-8503 ou por escrito endereçado a:

Beacon Health Options
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Atenção Investigador de Reclamação
 ou

Reclamações administrativas também podem ser enviadas por fax para o Departamento de Gestão da Qualidade (855-287-8491).

A Beacon documentará e trabalhará para resolver todas as reclamações administrativas dentro de trinta (30) dias corridos a partir do recebimento. Se uma reclamação não puder ser tratada no primeiro ponto de contato, ela será atribuída a um Investigador de Reclamações para resolver a reclamação de maneira expedita. Uma carta descrevendo a resolução da reclamação inicial será enviada ao reclamante quando a resolução da reclamação for concluída, ou no prazo de cinco (5) dias úteis após os trinta (30) dias iniciais alocados para a resolução da reclamação, o que ocorrer primeiro .

Se o reclamante não estiver satisfeito com a resolução inicial, ele / ela poderá entrar com um recurso dentro de cinco (5) dias úteis após o recebimento da carta de resolução da reclamação inicial. A apelação pode ser iniciada por telefone na linha gratuita do provedor (877-615-8503), por FAX (855-287-8491) ou por escrito para o endereço acima. Os recursos das resoluções de reclamações iniciais serão analisados pelo Comitê de Recursos de Reclamação dentro de trinta (30) dias corridos após o recebimento do pedido de recurso por um dos Investigadores de Reclamação. O Comitê de Apelações de Reclamação será composto pelo Diretor de Relações com o Provedor, o Investigador da Reclamação do Beacon, o Diretor de Gestão da Qualidade do Beacon, um membro da Gerência Sênior do Beacon ou um Executivo de Conta, o Diretor Médico e um Coordenador de Campo do Provedor do Beacon. Se a reclamação envolver uma questão ou questões relativas aos serviços prestados a um membro da HealthChoices, o Administrador ou Administrador designado do condado de residência do membro será convidado a participar do Comitê de Apelações de Reclamações.

O Reclamante será notificado da data e hora da reunião do Comitê de Apelações de Reclamação pelo menos dez (10) dias corridos antes da reunião. O Reclamante terá a oportunidade de comparecer perante o Comitê nos primeiros trinta (30) minutos da reunião, se assim o desejar. Todo e qualquer indivíduo que acompanhe o Reclamante neste comparecimento deve receber aprovação prévia do Comitê.

A decisão do Comitê de Apelações de Queixas é final e será proferida por escrito em até cinco (5) dias úteis após a resolução.

Todas as reclamações administrativas serão rastreadas e avaliadas pelo Departamento de Gestão da Qualidade.