Manual do Provedor

CREDENCIALIZAÇÃO E RECREDENCIALIZAÇÃO

Beacon Health OptionsO programa para credenciamento e recredenciamento de provedores é projetado para cumprir os padrões de organizações de credenciamento nacionais, bem como as leis locais, estaduais e federais. O programa descrito abaixo se aplica aos provedores participantes do Beacon. A lista a seguir não pretende ser uma lista exaustiva; Beacon Health Options reserva-se o direito de alterar esta lista de padrões.

Todos os provedores que participam da rede do Beacon devem ser credenciados / recredenciados de acordo com os requisitos das opções de saúde do Beacon. Entre esses requisitos está a verificação da fonte primária das seguintes informações:

  • Licença válida e atual para exercer a profissão de profissional independente no mais alto nível, certificada ou aprovada pelo estado para a especialidade do provedor ou status de instalação / programa;
  • Licença atual e válida e não onerada por restrições, incluindo, mas não se limitando a requisitos de provação, suspensão e / ou supervisão e monitoramento;
  • Privilégios clínicos em situação regular na instituição designada como principal centro de admissão, sem limitações impostas à capacidade do médico de exercer de forma independente sua especialidade;
  • Graduação em uma escola profissional credenciada e / ou programa de treinamento de nível superior aplicável ao grau acadêmico, disciplina ou licenciamento;
  • Certificação da placa, se indicada na solicitação;
  • Uma cópia de um Certificado DEA ou CDS atual, conforme aplicável;
  • Nenhuma reclamação de responsabilidade profissional adversa que resulte em acordos ou julgamentos pagos por ou em nome do médico, que revelem uma instância ou padrão de comportamento que possa colocar os pacientes em perigo;
  • Sem exclusão ou sanções de programas governamentais;
  • Treinamento especializado atual conforme necessário para os profissionais;
  • Sem sanções do Medicare e / ou Medicaid.

O Beacon Health Options também requer:

  • Cobertura de seguro contra erros médicos atual e adequada;
  • Um histórico de trabalho apropriado para a especialidade do provedor;
  • Nenhum registro adverso de falha em seguir as políticas, procedimentos ou atividades de gerenciamento de qualidade da Beacon Health Options. Nenhum registro adverso de ações do fornecedor que violem os termos do contrato do fornecedor;
  • Nenhum registro adverso de acusação, prisão ou condenação de qualquer crime ou qualquer crime indicando perigo para o paciente;
  • Sem acusações criminais relacionadas à capacidade do provedor de prestar serviços aos pacientes;
  • Nenhuma ação ou omissão tomada pelo provedor que, a critério exclusivo da Beacon Health Options, resulte em uma ameaça à saúde ou bem-estar de um paciente ou não seja no melhor interesse do paciente;
  • No credenciamento ou recredenciamento, Beacon conduz uma visita estruturada ao local de escritórios de profissionais de alto volume em potencial. Esta visita inclui uma avaliação de acordo com os padrões de operação e local da Beacon Health Options e uma avaliação das práticas de manutenção de registros clínicos do médico para garantir a conformidade com os padrões da Beacon Health Options.

Os provedores organizacionais (instalações) devem ser avaliados no credenciamento e recredenciamento. Aqueles que são credenciados por um organismo de credenciamento aceito por Beacon Health Options (atualmente JCAHO, CARF, COA e AOA) devem ter seu status de acreditação verificado. Além disso, os provedores organizacionais não credenciados devem passar por uma visita estruturada ao local para confirmar que atendem aos padrões da Beacon Health Options. O status com as autoridades e programas estaduais e federais será verificado.

Credenciamento

Os processos iniciais de credenciamento começam com o envio de inscrições preenchidas e assinadas, junto com toda a documentação de suporte exigida usando um dos seguintes métodos:

  • Depois de concluir o processo de credenciamento universal online oferecido pelo Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), conceda ao Beacon Health Options acesso às suas informações de credenciamento e garanta um atestado atualizado. Ligue para o Help Desk CAQH em (888) 599-1771 para respostas às suas perguntas relacionadas ao aplicativo CAQH ou site; ou
  • Preencha um formulário de Beacon acessando nosso site, www.beaconhealthoptions.com

Isso inclui, sem limitação, atestado quanto a: (a) quaisquer limites na capacidade do provedor de desempenhar funções essenciais de sua posição ou status operacional; (b) com relação a provedores de profissionais liberais, a ausência de qualquer substância ilegal ou uso de drogas; (c) qualquer perda de licenciamento e / ou certificação estadual exigida; (d) ausência de condenações criminais; (e) com relação a provedores de profissionais liberais, qualquer perda ou limitação de privilégios ou ação disciplinar; e (f) a exatidão e integridade da aplicação.

A falha de um provedor em enviar um pedido de credenciamento completo e assinado, e toda a documentação de apoio exigida em tempo hábil e conforme previsto no aplicativo de credenciamento e / ou solicitações da Beacon Health Options, pode resultar na rejeição do pedido de status de participação com Beacon Health Options.

Recredencial

O Beacon Health Options exige que os médicos individuais e os provedores organizacionais passem por um novo credenciamento a cada três anos.

Os fornecedores organizacionais devem ser recredenciados a cada três anos.

O recredenciamento começará aproximadamente seis meses antes da expiração do ciclo de credenciamento e pode ser realizado usando um dos seguintes métodos:

  • Depois de concluir o processo de credenciamento universal online oferecido pelo Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), conceda ao Beacon Health Options acesso às suas informações de credenciamento e garanta um atestado atualizado. Ligue para o Help Desk CAQH em 1-888-599-1771 para respostas às suas perguntas relacionadas ao aplicativo CAQH ou site; ou
  • O envio de um aplicativo de recredenciamento via USPS para o provedor participante ou a notificação da Beacon Health Options ao provedor participante por e-mail, correio de voz ou fax de que seu aplicativo de recredenciamento online está disponível via ProviderConnect.

A documentação exigida inclui, sem limitação, atestado quanto a: (a) quaisquer limites na capacidade do provedor participante de desempenhar funções essenciais de sua posição ou status operacional; (b) com relação aos provedores participantes profissionais, a ausência de qualquer substância ilegal ou uso de drogas; e (c) a exatidão e integridade da inscrição (incluindo, sem limitação, a identificação de quaisquer alterações ou atualizações nas informações enviadas durante o credenciamento inicial).

A falha de um provedor participante em enviar um pedido de recredenciamento completo e assinado, e toda a documentação de apoio exigida em tempo hábil e conforme previsto no aplicativo de recredenciamento e / ou solicitações da Beacon Health Options, pode resultar no cancelamento do status de participação com o Beacon A Health Options e tais provedores podem ter que passar pelo processo inicial de credenciamento.

As informações de credenciamento que estão sujeitas a alterações devem ser verificadas novamente em fontes primárias durante o processo de recredenciamento. O profissional deve atestar quaisquer limites em sua capacidade de desempenhar as funções essenciais do cargo e atestar a ausência do uso atual de drogas ilegais.

Profissionais de alto volume (conforme definido por Beacon Health Options) que adicionaram um novo local de prática ou mudaram as afiliações de grupo desde a decisão de credenciamento anterior devem passar por uma revisão estruturada do local para garantir a conformidade com os padrões de Beacon Health Options. Esta revisão incluirá uma avaliação de acordo com os padrões de operação e local da Beacon Health Options e uma avaliação das práticas de manutenção de registros clínicos dos médicos para garantir a conformidade com os padrões da Beacon Health Options.