Manual do Provedor

SANÇÕES DO PROVEDOR

Embora o Beacon seja capaz de resolver a maioria dos problemas de credenciamento e qualidade de fornecedores por meio de consultoria e educação, ocasionalmente outras ações são necessárias para garantir a prestação de serviços de qualidade e proteção dos membros. O Comitê Nacional de Credenciamento (NCC) pode impor sanções ao provedor para questões relacionadas às reclamações / queixas dos membros, qualidade do atendimento ou cumprimento do contrato do provedor. A Beacon cumprirá todos os requisitos de relatórios locais, estaduais e federais aplicáveis com relação à competência profissional e conduta para garantir a mais alta qualidade de atendimento aos nossos membros. Um provedor tem o direito de apelar de qualquer sanção por meio do Beacon Health Options® Comitê de apelações do provedor (PAC) / processo de apelações de audiência justa. A seguir está uma lista de sanções disponíveis para o NCC e o PAC:

Sanções do praticante individual

Tipo Definição
Consulta Uma chamada é feita para notificar o médico sobre a ação ou incidente alegado. O praticante receberá uma explicação das possíveis sanções se as ações corretivas não forem tomadas. A chamada será documentada para incluir a data e o assunto para consulta. Uma cópia da consulta será colocada no arquivo do médico. Materiais educacionais apropriados serão enviados por correio certificado.
Aviso escrito Um aviso por escrito é enviado ao médico notificando-o sobre a ação ou incidente alegado. As possíveis sanções, se as ações corretivas não forem tomadas, serão explicadas. Uma cópia da carta é mantida no arquivo do médico; o material educacional é enviado por correio certificado. A ação corretiva será monitorada conforme necessário.
Segundo Aviso / Monitoramento A critério do Diretor Médico, uma segunda notificação por escrito pode ser enviada ao médico e uma cópia dessa carta deve permanecer em Beacon Health Options®' Arquivo. O praticante pode ser colocado no monitoramento quando os dados indicam não conformidade com os padrões e se Beacon Health Options® determina que é do interesse do membro Beacon Health Options® pode optar por suspender referências de novos membros, novas autorizações de pacientes e / ou redirecionar todos os pacientes atuais para outros provedores. O praticante receberá uma notificação por escrito, via fax e correio certificado, dos problemas pelos quais ele / ela está sendo suspenso. Uma cópia da carta é colocada no arquivo do médico. A suspensão pode durar um período de 30 dias, durante os quais uma investigação pode ser realizada. O NCC pode estender este período de tempo conforme necessário para coletar informações adicionais. A suspensão é usada apenas para infrações graves que são causa provável de rescisão.
Terminação O médico pode ser desligado da rede. A rescisão requer ação do NCC. O profissional receberá uma notificação por escrito via fax e carta registrada de que ele / ela está sendo desligado da rede e o motivo da rescisão. Uma cópia da carta é colocada no arquivo do médico. Os membros sob cuidados serão notificados e receberão assistência para encaminhamento a um novo médico para continuar o cuidado, conforme necessário.