Претензии | Клиническая / UM | Формы COVID-19 | Network Mgt | POMS | Отношения с провайдером | Качество Mgt
Формы отдела претензий
- Форма заголовка пакета претензий
- Форма претензии CMS-1500
- Письмо-уведомление НПИ
- Форма представления NPI - Индивидуальный практикующий специалист
- Форма представления NPI - Организационный поставщик
- Форма запроса учетной записи онлайн-служб
- Форма запроса онлайн-аккаунта - доступ для нескольких провайдеров
- Форма авторизации посредника в онлайн-сервисах
- Своевременная подача формы запроса об отказе
- Форма претензии UB-04
Формы управления клинической практикой / использованием
Формы авторизации
- ACT CTT Запрос на продолжение проживания
- Запрос на предварительную сертификацию ACT CTT
- Форма запроса на неотложную частичную госпитализацию (APH)
- Запрос на предварительное разрешение на частичную госпитализацию в неострой форме для взрослых
- Запрос на продолжение пребывания в неострой частичной госпитализации для взрослых
- Форма запроса авторизации для ASAM 1.0
- Форма запроса авторизации для ASAM 2.1
- Форма запроса авторизации для ASAM 2.5
- Инструмент концептуализации дела (только для округов Фейет и Бивер)
- Запрос предварительного разрешения на частичную госпитализацию ребенка / подростка
- Запрос о продолжении пребывания в частичной госпитализации ребенка / подростка
- Запрос предварительного разрешения на частичную госпитализацию ребенка / подростка в школе
- Запрос на продолжение пребывания ребенка / подростка в школе на частичную госпитализацию
- Форма прав на продолжение
- Форма запроса на аутентификацию в рамках программы восстановления судебно-медицинской экспертизы округа Файет (FDRP)
- Форма запроса разрешения на использование вещества HLOC - предварительная сертификация
- Форма запроса разрешения на использование веществ HLOC - Продолжение пребывания
- LTSR Запрос на продолжение проживания
- Запрос на предварительную сертификацию LTSR
- Precert поддерживающего метадона
- Продолжение поддерживающей терапии метадоном
- Метадоновая поддерживающая выписка
- Mobile Mental Health Treatment – Precert
- Mobile Mental Health Treatment – Continued Stay Authorization
- Форма психологической регистрации
- Форма предварительной сертификации Psych Rehab
- Запрос на продолжение проживания в психиатрической реабилитации
- Форма ProviderConnect RFS
- Форма ретро-разрешения — только для пенсильванской программы Medicaid
- Запрос RTF на проведение койко-дней
- Форма регистрации расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ
Семейные службы психического здоровья
- FBMHS FBH RFT Calculator
- Инструкции по процессу проверки на уровне семьи
- Рекомендация FBMHS
- Предварительная форма семейного обзора
- Форма рассмотрения 16-недельного обзора услуг семейного психического здоровья
- 24-недельная форма рассмотрения семейного психиатрического обслуживания
- Регистрационная форма для повышения квалификации по семейным службам психического здоровья
- Форма выписки из семейного обзора
- Как запросить авторизацию семейных служб через ProviderConnect
Формы первичного страхования Medicare
Форма амбулаторного обзора
- Амбулаторное отделение интенсивной терапии психического здоровья
- Запрос на амбулаторное отделение интенсивной терапии в области психического здоровья (CSR)
- Мобильный препарат Precert
- Мобильные лекарства CSR
- Инструкции ORF
- Амбулаторный психиатр ORF
Другие формы
- Форма разрешения жалоб
- Разглашение информации о комплексной медицинской помощи
- Форма запроса медицинского исключения
- Инструмент PCIT Fidelity
- Форма выписки из RTF
Индивидуальные соглашения
- Сопутствующее руководство SCA
- Онлайн-форма запроса SCA
- Онлайн-форма SCA для детей и подростков LOC
- SCA ACT Запрос на продление пребывания
- Предварительный сертификат SCA ACT
- Запрос авторизации при острой частичной госпитализации SCA
- Предварительный сертификат SCA Adult Non-Acute PHP
- SCA Взрослый Частичный неострый CSR
- Предварительный сертификат координации услуг SCA BCM
- SCA Метадон CSR
- Предварительный сертификат SCA по метадону
- Запрос аутентификации SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA MH ORF
- SCA Мобильные лекарства CSR
- Предварительный сертификат SCA Mobile Medications
- SCA Частичный дочерний Adol CSR
- SCA Partial Child Adol Precert
- SCA Psych Rehab CSR
- Предварительный сертификат SCA Psych Rehab
- СКА Ретро
- Школа SCA на базе PRT CSR
- Предварительный сертификат PRT на базе школы SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD Амбулаторное лечение
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- Регистрация SCA SUD
- Форма запроса на психологическую оценку (PER) для поставщиков услуг, не входящих в сеть
Временные регистрационные формы на COVID-19
- COVID-19 - Регистрация ACT-CTT
- COVID-19 - Регистрация IP MH
- COVID-19 - Регистрация классов обслуживания MDF и TI1
- COVID-19 - Регистрация MH IOP
- COVID-19 - Мобильная регистрация лекарств
- COVID-19 - Регистрация PHP
- COVID-19 - Регистрация первичного страхования психического здоровья в стационаре
- COVID-19 - Регистрация в психиатрической больнице
- COVID-19 - Регистрация SUD PHP
- COVID-19 - Регистрация SUD IOP
- COVID-19 - Регистрация FDRP
- COVID-19 - Регистрация в ICM
- COVID-19 - Семейная регистрация
Формы сетевого управления
Формы POMS
HealthChoices POMS
Русский 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文