Формы провайдера

Претензии | Клиническая / UM | Формы COVID-19 | Network Mgt | POMS | Отношения с провайдером | Качество Mgt

Формы отдела претензий

• Форма заголовка пакета претензий
• Форма претензии CMS-1500
• Письмо-уведомление НПИ
• Форма представления NPI - Индивидуальный практикующий специалист
• Форма представления NPI - Организационный поставщик
• Форма запроса учетной записи онлайн-служб
• Форма запроса онлайн-аккаунта - доступ для нескольких провайдеров
• Форма авторизации посредника в онлайн-сервисах
• Своевременная подача формы запроса об отказе
• Форма претензии UB-04

Формы управления клинической практикой / использованием

Формы авторизации

• ACT CTT Запрос на продолжение проживания
• Запрос на предварительную сертификацию ACT CTT
• Форма запроса на неотложную частичную госпитализацию (APH)
• Запрос на предварительное разрешение на частичную госпитализацию в неострой форме для взрослых
• Запрос на продолжение пребывания в неострой частичной госпитализации для взрослых
• Форма запроса авторизации для ASAM 1.0
• Форма запроса авторизации для ASAM 2.1
• Форма запроса авторизации для ASAM 2.5
• Инструмент концептуализации дела (только для округов Фейет и Бивер)
• Запрос предварительного разрешения на частичную госпитализацию ребенка / подростка
• Запрос о продолжении пребывания в частичной госпитализации ребенка / подростка
• Запрос предварительного разрешения на частичную госпитализацию ребенка / подростка в школе
• Запрос на продолжение пребывания ребенка / подростка в школе на частичную госпитализацию
• Форма прав на продолжение
• Форма запроса на аутентификацию в рамках программы восстановления судебно-медицинской экспертизы округа Файет (FDRP)
• Форма запроса разрешения на использование вещества HLOC - предварительная сертификация
• Форма запроса разрешения на использование веществ HLOC - Продолжение пребывания 
• LTSR Запрос на продолжение проживания
• Запрос на предварительную сертификацию LTSR
• Форма управления приемом лекарств
• Precert поддерживающего метадона
• Продолжение поддерживающей терапии метадоном
• Метадоновая поддерживающая выписка
• Предпочтительная и предварительная форма психологической регистрации
• Форма предварительной сертификации Psych Rehab
• Запрос на продолжение проживания в психиатрической реабилитации
• Форма запроса на психологическую оценку (PER) для внутрисетевых поставщиков услуг
• Форма запроса на психологическую оценку (PER) для поставщиков услуг, не входящих в сеть
  • Калькулятор ТС1
  • Список психологических тестов
• Форма ProviderConnect RFS
• Форма ретро-авторизации
• Запрос RTF на проведение койко-дней

Семейные службы психического здоровья

• Инструкции по процессу проверки на уровне семьи
• Рекомендация FBMHS
• Предварительная форма семейного обзора
• Форма рассмотрения 16-недельного обзора услуг семейного психического здоровья
• 24-недельная форма рассмотрения семейного психиатрического обслуживания
• Регистрационная форма для повышения квалификации по семейным службам психического здоровья
• Форма выписки из семейного обзора
• Как запросить авторизацию семейных служб через ProviderConnect

Формы первичного страхования Medicare

• Уведомление о первичном страховании Medicare ITR
• Форма первичного страхования Medicare DC

Форма амбулаторного обзора

• Амбулаторное отделение интенсивной терапии психического здоровья
• Запрос на амбулаторное отделение интенсивной терапии в области психического здоровья (CSR)
• Мобильный препарат Precert
• Мобильные лекарства CSR
• Инструкции ORF
• Амбулаторный психиатр ORF

Другие формы

• Форма разрешения жалоб
• Разглашение информации о комплексной медицинской помощи
• Форма запроса медицинского исключения
• Инструмент PCIT Fidelity
• Форма выписки из RTF

Временные регистрационные формы на COVID-19

• COVID-19 - Регистрация ACT-CTT
• COVID-19 - Регистрация IP MH
• COVID-19 - Регистрация классов обслуживания MDF и TI1
• COVID-19 - Регистрация MH IOP
• COVID-19 - Мобильная регистрация лекарств
• COVID-19 - Регистрация PHP
• COVID-19 - Регистрация первичного страхования психического здоровья в стационаре
• COVID-19 - Регистрация в психиатрической больнице
• COVID-19 - Регистрация SUD PHP
• COVID-19 - Регистрация SUD IOP
• COVID-19 - Регистрация FDRP
• COVID-19 - Регистрация в ICM
• COVID-19 - Семейная регистрация

Формы сетевого управления

• За ВСЕ Обновления провайдера / изменение адреса
• Форма замены W-9

Формы POMS

HealthChoices POMS

• POMS: отправьте онлайн через ProviderConnect
• Инструкции DHS - POMS

Формы отношений с поставщиками

• Форма запроса на пересмотр оценки

Формы управления качеством

• Форма отчетного события
• Таблица отчетных событий
• Обучение отчетным событиям (вступает в силу с 1 квартала 2022 г.)