Руководство поставщика

ПРОЦЕДУРЫ РАЗРЕШЕНИЯ НА СРОЧНУЮ И СРОЧНУЮ ПОМОЩЬ

Службы спасения

Чрезвычайные ситуации

Чрезвычайная ситуация с психическим здоровьем или злоупотреблением психоактивными веществами представляет собой ситуацию, угрожающую жизни. В Соглашениях с поставщиками радиобуев мы определяем «чрезвычайную ситуацию» как внезапное начало психического расстройства или состояния злоупотребления психоактивными веществами, которое проявляется острыми симптомами при соблюдении одного или нескольких из следующих обстоятельств:

  • Пациенту грозит неминуемая или потенциальная опасность причинения вреда себе или другим в результате состояния, включенного в качестве Покрываемой услуги.
  • У пациента проявляются симптомы (например, галлюцинации, возбуждение, бред и т. Д.), Приводящие к нарушению суждения, функционирования и / или контроля над импульсами, достаточно серьезным, чтобы поставить под угрозу его или ее собственное благополучие или благополучие другого человека.
  • В Покрываемых услугах существует неотложная потребность в покрываемых услугах в результате или в связи с очень серьезной ситуацией, такой как передозировка, детоксикация или потенциальное самоубийство.

Beacon не имеет права отказать в оплате полученного лечения, если представитель Beacon поручает участнику обратиться в службу экстренной помощи.

Субъекты, указанные в 42 CFR 438.114 (b), не могут ограничивать то, что является экстренным поведенческим состоянием здоровья на основе списков диагнозов или симптомов.

Beacon не может отказать в оплате лечения, полученного, когда у участника возникло экстренное поведенческое состояние здоровья, включая случаи, в которых отсутствие немедленной психиатрической помощи не имело бы результатов, указанных в 42 CFR 438.114 (a) определения экстренного медицинского состояния. .

Beacon не может отказать в покрытии услуг экстренной помощи на основании того, что поставщик отделения неотложной помощи, больница или финансовый агент не уведомили Beacon о проверке и лечении участника в течение 10 календарных дней с момента обращения в службу экстренной помощи.

Лечащий врач скорой помощи или поставщик, фактически лечащий участника, несет ответственность за определение того, когда участник достаточно стабилизирован для перевода или выписки, и это определение является обязательным для организаций, определенных в 42 CFR 438.114 (b) как ответственных за страховое покрытие и оплату. .

Участник, у которого есть экстренное поведенческое расстройство, не может нести ответственности за оплату последующего обследования и лечения, необходимого для диагностики конкретного состояния или стабилизации состояния пациента.

После осмотра участника и устранения чрезвычайной ситуации менеджер службы вернется к обычным политикам и процедурам авторизации, продолжения сертификации и оказания пост-стабилизационной помощи.

Обратите внимание, для целей оплаты: Посещение отделения неотложной помощи (ER) участниками HealthChoices с первичным диагнозом поведенческого здоровья, которое не приводит к госпитализации, является обязанностью PH-MCO. 

Услуги по уходу после стабилизации

После того, как член стабилизируется, провайдер несет ответственность за получение необходимой предварительной авторизации для продолжения лечения члена.

Продолжение пребывания

Для запросов на продолжение пребывания в больнице поставщики медицинских услуг должны следовать процедуре одновременного рассмотрения в стационаре, описанной ниже.

Неотложная помощь

Предварительная авторизация

Beacon требует, чтобы поставщики запрашивали предварительную авторизацию, позвонив по бесплатному номеру поставщика услуг нашего Центра взаимодействия (877-615-8503) для допуска соответствующих участников ко всем уровням лечения, кроме амбулаторных услуг. В экстренных ситуациях (то есть тех, которые требуют немедленной помощи и лечения, чтобы избежать опасности для жизни или здоровья человека или причинения вреда другому человеку), разрешение должно быть запрошено в тот же день. Обратите внимание, что в Beacon Engagement Center работают менеджеры клинических служб для получения запросов на предварительную авторизацию, направлений и одновременных проверок 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Письма авторизации можно получить через нашу онлайн-систему ProviderConnect. Чтобы получить доступ к ProviderConnect, посетите www.vbh-pa.com/providers. Чтобы получить идентификатор пользователя, нажмите регистр, заполните необходимую форму и нажмите Разместить.

Параллельный обзор

Все запросы на разрешение на дальнейшее пребывание должны быть сделаны в последний покрываемый день. В Центре взаимодействия работают менеджеры по обслуживанию 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Менеджер службы, проводящий первоначальную авторизацию, предоставит конкретные инструкции для параллельных процедур проверки.