Руководство поставщика

взыскание переплаты

Поставщики должны подавать заявки в соответствии с национальными, государственными и отраслевыми стандартами. Чтобы обеспечить соблюдение этих стандартов, Beacon Health Options полагается на редактирование претензий и процесс исследовательского анализа для выявления претензий, которые не соответствуют национальным, государственным и отраслевым стандартам и, следовательно, были оплачены по ошибке. Редактирование претензий и процесс следственного анализа включают, помимо прочего, Национальную инициативу CMS по правильному кодированию (NCCI). Примеры правок заявки могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Редактирование между процедурами (PTP), которое определяет пары кодов HCPCS/CPT, которые не должны сообщаться вместе.
  • Медицински маловероятные изменения (MUE) единиц обслуживания. Этот компонент определяет для каждого кода HCPCS/CPT количество единиц услуг, которое вряд ли будет правильным и, следовательно, должно быть подтверждено медицинскими записями.
  • Другие правки для заявлений с неправильным кодированием — нормативные требования или требования к уровню тщательности для правильного кодирования, включая, помимо прочего:
    • Недействительные коды процедуры и/или диагностики
    • Неверный код места обслуживания
    • Недействительный или неподходящий модификатор для кода
    • Изменения для конкретных штатов для поддержки требований Medicaid
    • Диагностические коды, которые не поддерживают процедуру
    • Дополнительные коды сообщаются без основного кода процедуры
    • Обвинения, не подтвержденные документально, основанные на обзоре медицинских карт
    • Претензии от подозреваемых мошеннических действий для поставщика и участников, которые требуют дополнительного рассмотрения и рассмотрения
    • Услуги, предоставляемые поставщиком, находящимся под санкциями, или поставщиком, лицензия которого была отозвана или ограничена.
    • Применен неверный тарифный план
    • Дублирование утверждений по ошибке
    • Нет авторизации в файле для службы, которая требует предварительной авторизации

Поставщики должны регулярно проверять заявки и платежи, чтобы убедиться, что они правильно кодируют и не получили никаких переплат. Beacon уведомит поставщика о переплатах со стороны Beacon, клиентов и/или государственных учреждений и/или их соответствующих представителей. Переплата включает, но не ограничивается:

  • Претензии оплачены ошибочно
  • Претензии разрешены / оплачены больше, чем указано в счете
  • Плата за госпитализацию равна разрешенным суммам
  • Повторные платежи
  • Выплаты физическим лицам, чье страховое покрытие прекращено или было прекращено
  • Платежи за услуги, превышающие применимые ограничения льгот
  • Платежи, превышающие суммы, причитающиеся в случае их ответственности перед сторонами и / или координации льгот
  • Претензии, подаваемые в нарушение национальных и отраслевых стандартов, таких как Национальная инициатива CMS по правильному кодированию (NCCI), межпроцедурные правки (PTP) и маловероятные медицинские правки (MUE).