взыскание переплаты
Поставщики должны подавать заявки в соответствии с национальными, государственными и отраслевыми стандартами. Чтобы обеспечить соблюдение этих стандартов, Beacon Health Options полагается на редактирование претензий и процесс исследовательского анализа для выявления претензий, которые не соответствуют национальным, государственным и отраслевым стандартам и, следовательно, были оплачены по ошибке. Редактирование претензий и процесс следственного анализа включают, помимо прочего, Национальную инициативу CMS по правильному кодированию (NCCI). Примеры правок заявки могут включать, помимо прочего, следующее:
- Редактирование между процедурами (PTP), которое определяет пары кодов HCPCS/CPT, которые не должны сообщаться вместе.
- Медицински маловероятные изменения (MUE) единиц обслуживания. Этот компонент определяет для каждого кода HCPCS/CPT количество единиц услуг, которое вряд ли будет правильным и, следовательно, должно быть подтверждено медицинскими записями.
- Другие правки для заявлений с неправильным кодированием — нормативные требования или требования к уровню тщательности для правильного кодирования, включая, помимо прочего:
- Недействительные коды процедуры и/или диагностики
- Неверный код места обслуживания
- Недействительный или неподходящий модификатор для кода
- Изменения для конкретных штатов для поддержки требований Medicaid
- Диагностические коды, которые не поддерживают процедуру
- Дополнительные коды сообщаются без основного кода процедуры
- Обвинения, не подтвержденные документально, основанные на обзоре медицинских карт
- Претензии от подозреваемых мошеннических действий для поставщика и участников, которые требуют дополнительного рассмотрения и рассмотрения
- Услуги, предоставляемые поставщиком, находящимся под санкциями, или поставщиком, лицензия которого была отозвана или ограничена.
- Применен неверный тарифный план
- Дублирование утверждений по ошибке
- Нет авторизации в файле для службы, которая требует предварительной авторизации
Поставщики должны регулярно проверять заявки и платежи, чтобы убедиться, что они правильно кодируют и не получили никаких переплат. Beacon уведомит поставщика о переплатах со стороны Beacon, клиентов и/или государственных учреждений и/или их соответствующих представителей. Переплата включает, но не ограничивается:
- Претензии оплачены ошибочно
- Претензии разрешены / оплачены больше, чем указано в счете
- Плата за госпитализацию равна разрешенным суммам
- Повторные платежи
- Выплаты физическим лицам, чье страховое покрытие прекращено или было прекращено
- Платежи за услуги, превышающие применимые ограничения льгот
- Платежи, превышающие суммы, причитающиеся в случае их ответственности перед сторонами и / или координации льгот
- Претензии, подаваемые в нарушение национальных и отраслевых стандартов, таких как Национальная инициатива CMS по правильному кодированию (NCCI), межпроцедурные правки (PTP) и маловероятные медицинские правки (MUE).