Manwal ng Tagabigay

MGA PAMAMARAAN NG PAHINTULOT SA EMERGENCY AT APURANG PAG-AALAGA

Mga Serbisyong Pang-emergency

Mga emergency

Ang isang pangkaisipang kalusugan o pang-aabuso sa droga ay kumakatawan sa isang sitwasyong nagbabanta sa buhay. Sa Mga Kasunduan sa Beacon Provider, tinukoy namin ang "emerhensiya" na nangangahulugan ng biglaang pagsisimula ng kondisyon ng kalusugan ng isip o pag-abuso sa sangkap na nagpapakita ng sarili sa pamamagitan ng matinding sintomas at natugunan ang isa o higit pa sa mga sumusunod na pangyayari:

  • Ang pasyente ay nasa nalalapit o potensyal na panganib na saktan ang kanyang sarili o ang iba bilang resulta ng isang kondisyong kasama bilang isang Saklaw na Serbisyo.
  • Ang pasyente ay nagpapakita ng mga sintomas (hal., guni-guni, pagkabalisa, maling akala, atbp) na nagreresulta sa kapansanan sa paghuhusga, paggana, at/o kontrol ng salpok na sapat na malubha upang ilagay sa panganib ang kanyang sariling kapakanan o ng ibang tao.
  • May agarang pangangailangan para sa Mga Saklaw na Serbisyo bilang resulta ng o kasabay ng isang napakaseryosong sitwasyon, tulad ng labis na dosis, detoxification, o potensyal na pagpapakamatay.

Maaaring hindi tanggihan ng Beacon ang pagbabayad para sa paggamot na nakuha kapag inutusan ng isang kinatawan ng Beacon ang miyembro na humingi ng mga serbisyong pang-emergency.

Maaaring hindi limitahan ng mga entity na tinukoy sa 42 CFR 438.114(b) kung ano ang bumubuo sa isang emergency na kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali batay sa mga listahan ng mga diagnosis o sintomas.

Maaaring hindi tanggihan ng Beacon ang pagbabayad para sa paggamot na nakuha kapag ang isang miyembro ay nagkaroon ng emerhensiyang kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali, kabilang ang mga kaso kung saan ang kawalan ng agarang atensyon sa kalusugan ng pag-uugali ay hindi magkakaroon ng mga kinalabasan na tinukoy sa 42 CFR 438.114(a) ng kahulugan ng emergency na kondisyong medikal .

Maaaring hindi tumanggi ang Beacon na sakupin ang mga serbisyong pang-emergency batay sa tagapagbigay ng emergency room, ospital, o ahente ng pananalapi na hindi nag-aabiso sa Beacon ng screening at paggamot ng miyembro sa loob ng 10 araw ng kalendaryo pagkatapos ng pagtatanghal para sa mga serbisyong pang-emergency.

Ang dumadating na doktor na pang-emergency, o ang provider na aktwal na gumagamot sa miyembro, ay may pananagutan sa pagtukoy kung kailan sapat na na-stabilize ang miyembro para sa paglipat o paglabas, at ang pagpapasya na iyon ay may bisa sa mga entity na tinukoy sa 42 CFR 438.114(b) bilang responsable para sa pagsakop at pagbabayad .

Ang isang miyembro na may emerhensiyang kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali ay maaaring hindi managot para sa pagbabayad ng kasunod na pagsusuri at paggamot na kinakailangan upang masuri ang partikular na kondisyon o patatagin ang pasyente.

Matapos makita ang miyembro at maresolba ang emerhensiya, babalik ang Tagapamahala ng Serbisyo sa nakagawiang mga patakaran at pamamaraan para sa awtorisasyon, patuloy na sertipikasyon, at mga serbisyo sa pangangalaga pagkatapos ng pagpapatatag.

Mangyaring Tandaan, para sa Mga Layunin ng Pagbabayad: Ang mga pagbisita sa Emergency Room (ER) ng mga miyembro ng HealthChoices na nagpapakita ng pangunahing diagnosis sa kalusugan ng pag-uugali na hindi nagreresulta sa isang pagpasok sa inpatient ay responsibilidad ng PH-MCO. 

Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Post Stabilization

Kapag na-stabilize na ang isang miyembro, ang provider ay mananagot sa pagkuha ng kinakailangang preauthorization para sa patuloy na paggamot sa isang miyembro.

Mga Patuloy na Pananatili

Para sa patuloy na mga kahilingan sa pananatili, dapat sundin ng mga provider ang proseso ng kasabay na pagsusuri sa inpatient na nakabalangkas sa ibaba.

Apurahang Pangangalaga

Paunang pahintulot

Inaatasan ng Beacon ang mga provider na humiling ng preauthorization sa pamamagitan ng pagtawag sa toll-free na numero ng provider ng Engagement Center (877-615-8503) para sa pagpasok ng mga karapat-dapat na miyembro sa lahat ng antas ng pangangalaga maliban sa mga serbisyo ng outpatient. Sa mga sitwasyong pang-emergency (ibig sabihin, ang mga nangangailangan ng agarang pangangalaga at paggamot upang maiwasan ang panganib sa buhay o kalusugan ng indibidwal o pinsala sa ibang tao ng indibidwal), ang awtorisasyon ay dapat hilingin sa parehong araw. Pakitandaan na ang Beacon Engagement Center ay may tauhan ng mga klinikal na Tagapamahala ng Serbisyo para sa pagtanggap ng mga kahilingan sa paunang pahintulot, mga referral, at kasabay na mga pagsusuri 24 na oras bawat araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga liham ng pahintulot ay maaaring makuha sa pamamagitan ng aming online na sistema ng ProviderConnect. Upang ma-access ang ProviderConnect, bisitahin ang www.vbh-pa.com/providers. Upang makakuha ng User ID, mag-click sa magparehistro, kumpletuhin ang kinakailangang form, at mag-click sa ipasa.

Kasabay na Pagsusuri

Ang lahat ng mga kahilingan para sa awtorisasyon ng patuloy na pananatili ay dapat gawin sa huling araw na sakop. Ang Engagement Center ay may tauhan ng Mga Tagapamahala ng Serbisyo 24 na oras bawat araw, 7 araw sa isang linggo. Ang Tagapamahala ng Serbisyo na nagsasagawa ng paunang awtorisasyon ay magbibigay ng mga partikular na tagubilin para sa kasabay na mga pamamaraan ng pagsusuri.