Manwal ng Tagabigay

COORDINATION OF CARE

Ang Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Pennsylvania ay nangangailangan ng makabuluhang kooperasyon at koordinasyon ng pangangalaga sa pagitan ng tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali at ng doktor ng pangunahing pangangalaga (PCP) upang makamit ang pinakamainam na kalusugan para sa bawat miyembro at alinsunod sa lahat ng naaangkop na mga regulasyon ng estado at pederal. Dapat makipag-ugnay ang mga tagabigay sa PCP ng miyembro o sa Espesyal na Pangangailangan ng Yunit (SNU) ng plano para sa pisikal na kalusugan para sa specialty referral o pahintulot na kinakailangan para sa mga saklaw na serbisyong pisikal na pangkalusugan.

Kinakailangan ng Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon na sapat na masuri ng mga nagbibigay ng lahat ng mga indibidwal upang matiyak na ang mga naaangkop na referral ay ginawa kapag kinakailangan. Ang mga tagabigay ay dapat magkaroon ng isang komprehensibong listahan ng mga mapagkukunan ng referral upang maibigay ang mga miyembro kung kinakailangan, kasama ang patnubay upang maibigay ang mga numero ng telepono ng Beacon para sa mga miyembro na direktang humiling ng mga referral mula sa BH-MCO kung kinakailangan.

Dapat ding tiyakin ng mga tagapagbigay na ang lahat ng mga indibidwal na nagbibigay ng paggamot sa isang miyembro ay dapat na makipagtulungan upang lumikha ng isang pare-parehong plano sa paggamot na hinimok ng miyembro. Dapat humingi ng konsulta ang mga tagabigay mula sa iba pang mga propesyonal kung kinakailangan upang maibigay ang pinakamahusay na pangangalaga sa isang miyembro kapag lumitaw ang mga hamon sa paggamot. Inaasahan din na lalahok ang mga tagabigay sa lahat ng mga pagpupulong na magkakaugnay tungkol sa isang kasapi sa kanilang pangangalaga at dapat tiyakin na naroroon ang isang kinatawan upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga ng miyembro.

Bilang karagdagan, inaasahan na ang mga tagabigay ng Beacon ay kumunsulta sa PCP, kung saan naaangkop, upang makipagpalitan ng impormasyon sa klinikal at iugnay ang mga serbisyo sa parmasya tulad ng nabanggit sa mga puntos sa ibaba:

  1. Dapat kunin ng provider ang pahintulot ng miyembro na maglabas ng impormasyon sa PCP ng kasapi o dokumentasyon ng pagtanggi ng miyembro. Dapat magbigay ang mga tagabigay ng nakasulat na abiso ng mga serbisyo sa diagnostic / paggamot sa PCP at ipaalam sa PCP ang anumang reseta para sa gamot. Dapat magbigay ang provider ng nakasulat na abiso ng anumang mga pagbabago sa gamot ng kasapi sa PCP. Ang isang kopya ng nakasulat na abiso sa PCP ay dapat ilagay sa talaan ng pasyente. Kung sakaling may emerhensiya, o sa anumang kaso kung saan ang agarang pag-abiso ay mahalaga sa kalusugan ng kasapi, ang tagapagbigay ng PH-MCO ay aabisuhan sa pamamagitan ng telepono at hikayatin na magpadala ng isang kumpirmasyon sa pamamagitan ng sulat sa tagapagbigay ng BH-MCO sa pamamagitan ng facsimile o US mail.
  2. Sa kaganapan na ang miyembro ay tumangging mag-sign ng isang paglabas ng impormasyon, dapat na idokumento ng provider sa pasyente ang lahat ng mga pagtatangka na subaybayan at makakuha ng isang pagpapalabas ng impormasyon.
  3. Nagsasagawa ang Beacon ng mga pag-audit ng record ng Quality Management upang matiyak na ang mga paglabas ay naroroon sa tala ng pasyente at mga abiso sa mga PCP (tulad ng inilalarawan dito) na naganap.
  4. Dapat tiyakin ng mga tagabigay na nakikipag-ugnay sila, at nag-uugnay ng mga serbisyo sa, ang Physical Health Service Systems (PHSS) at ang kanilang mga Pangunahing Pangangalaga ng Doktor (PCPs). Ang parehong mga klinika sa kalusugan ng pag-uugali at mga PCP ay may obligasyong i-coordinate ang pangangalaga ng kapwa mga pasyente. Naaayon sa mga batas at regulasyon ng pagiging kompidensiyal ng estado at pederal, kapwa dapat:
    1. Tiyakin ang PCP ng Miyembro, at / o may-katuturang espesyalista sa kalusugan sa kalusugan, o klinika sa kalusugan ng pag-uugali at kumuha ng mga naaangkop na paglabas upang magbahagi ng impormasyong pangklinikal.
    2. Gumawa ng mga referral para sa mga serbisyong panlipunan, bokasyonal, edukasyon, o pantao kung ang isang pangangailangan para sa naturang serbisyo ay nakilala sa pamamagitan ng pagtatasa.
    3. Magbigay ng mga talaan ng kalusugan sa bawat isa, tulad ng hiniling.
    4. Titiyakin ang koordinasyon sa pagitan ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali at pisikal, kabilang ang paglutas ng anumang alitan sa klinikal.
    5. Maging magagamit sa bawat isa para sa konsulta.
  5. Ang mga plano sa pisikal na kalusugan ay nagpapanatili ng isang pormularyo para sa mga gamot. Ang mga pagbabago sa pormularyo ay naipaabot sa network ng manggagamot ng Beacon tatlumpung (30) araw bago ang petsa ng bisa.
  6. Ang lahat ng mga serbisyo sa parmasya, maliban sa methadone para sa panggamot na paggamot, ay responsibilidad sa pagbabayad ng pisikal na kalusugan MCO. Ang isang MCO ay maaaring mangailangan ng paunang pahintulot bilang isang kondisyon ng saklaw o pagbabayad para sa isang de-resetang gamot na pang-outpatient.

Para sa mga katanungan tungkol sa saklaw o pagbabayad para sa mga serbisyo sa parmasya, ang naaangkop na MCO ay dapat na direktang makipag-ugnay. Ang mga link sa formularies ay nasa Pahina ng Mga contact ng Miyembro ng Beacon

AmeriHealth Caritas (para sa mga Miyembro ng Crawford, Mercer at Venango County)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Plano sa Kalusugan ng Gateway
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Plano ng Komunidad ng UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC para sa iyo
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Ang pagbabayad para sa pagkakaloob ng mga serbisyo ng ambulansya sa ilalim ng HealthChoices ay responsibilidad ng PH-MCO. Bawat 55 Pa. Code 1245.52, ang PH-MCO ay responsable sa pananalapi para sa lahat ng pang-emerhensiyang transportasyon ng ambulansiya para sa parehong pisikal at pang-asal na serbisyong pangkalusugan. Maaaring iugnay ng Beacon ang pang-emergency na transportasyon sa PH-MCO kung naaangkop. Walang kinakailangang paunang pahintulot para sa emerhensiyang transportasyon.

Bilang karagdagan sa pang-emerhensiyang transportasyon, ang bawat lalawigan ay nagbibigay ng regular na transportasyon sa pamamagitan ng Medikal na Tulong sa Transportasyon Program (MATP). Kasama rito ang pagdadala sa isang doktor, dentista, parmasya, at programang pangkalusugan sa pag-iisip o droga at alkohol. Upang ayusin ang mga serbisyo sa transportasyon, mangyaring tawagan ang itinalagang numero ng MATP ng county na nakalista sa Impormasyon ng Programa sa Transportasyon ng Tulong sa Medikal na Beacon. Mangyaring mag-refer sa web page na ito para sa karagdagang impormasyon tungkol sa programa, pati na rin.