Manwal ng Tagabigay

MGA REKLAMO NG ADMINISTRATIB

Ang administratibong reklamo ay anumang reklamong nauugnay sa isang provider, isang entity ng gobyerno, isang institusyon, o isang Managed Care Organization na ihaharap ng sinuman maliban sa isang miyembro, sa nakasulat man o pasalitang anyo. Ang isang Administrative Complaint ay hindi isang kahilingan para sa isang retro-authorization ng serbisyo o isang muling pagpapasiya ng pagbabayad. Ang isang Administrative Complaint ay hindi maaaring simulan ng isang miyembro.

Ang mga reklamong administratibo ay maaaring simulan sa pamamagitan ng telepono sa walang bayad na linya ng tagapagkaloob sa 877-615-8503 o sa pamamagitan ng sulat na naka-address sa:

Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Attention Reklamo Imbestigador
 o

Ang mga reklamong administratibo ay maaari ding i-fax sa Departamento ng Pamamahala ng Kalidad (855-287-8491).

Ang Beacon ay magdodokumento at magsisikap upang malutas ang lahat ng mga reklamong pang-administratibo sa loob ng tatlumpung (30) araw ng kalendaryo pagkatapos matanggap. Kung ang isang reklamo ay hindi mahawakan sa unang punto ng pakikipag-ugnayan, ito ay itatalaga sa isang Imbestigador ng Reklamo upang lutasin ang reklamo sa isang angkop na paraan. Ang isang liham na nagsasaad ng resolusyon ng paunang reklamo ay ipapadala sa nagrereklamo kapag natapos na ang paglutas ng reklamo, o sa loob ng limang (5) araw ng negosyo pagkatapos ng unang tatlumpung (30) araw ng kalendaryo na inilaan para sa resolusyon ng reklamo, alinman ang mauna. .

Kung hindi nasiyahan ang nagrereklamo sa paunang resolusyon, maaari siyang maghain ng apela sa loob ng limang (5) araw ng negosyo pagkatapos matanggap ang unang liham ng pagresolba ng reklamo. Ang apela ay maaaring simulan alinman sa pamamagitan ng telepono sa toll-free na linya ng provider (877-615-8503), sa pamamagitan ng FAX (855-287-8491), o sa pamamagitan ng sulat sa address sa itaas. Ang mga apela ng mga paunang resolusyon sa reklamo ay susuriin ng Complaint Appeals Committee sa loob ng tatlumpung (30) araw ng kalendaryo pagkatapos matanggap ng isa sa mga Complaint Investigator ang kahilingan sa apela. Ang Complaint Appeals Committee ay bubuuin ng Director of Provider Relations, ang Beacon Complaint Investigator, ang Beacon Quality Management Director, isang miyembro ng Beacon Senior Management o isang Account Executive, ang Medical Director at isang Beacon Provider Field Coordinator. Kung ang reklamo ay nagsasangkot ng isang isyu o mga isyu tungkol sa mga serbisyong ibinigay sa isang miyembro ng HealthChoices, ang Administrator o Administrator na itinalaga mula sa county ng tirahan ng miyembro ay iimbitahan na lumahok sa Complaint Appeals Committee.

Aabisuhan ang Nagrereklamo tungkol sa petsa at oras ng pagpupulong ng Complaint Appeals Committee nang hindi bababa sa sampung (10) araw sa kalendaryo bago ang pagpupulong. Ang Nagrereklamo ay bibigyan ng pagkakataong humarap sa Komite sa unang tatlumpung (30) minuto ng pagpupulong, sakaling piliin nila ito. Anuman at lahat ng mga indibidwal na kasama ng Nagrereklamo sa pagharap na ito ay dapat makatanggap ng paunang pag-apruba ng Komite.

Ang desisyon ng Complaint Appeals Committee ay pinal at ibibigay sa sulat sa loob ng limang (5) araw ng negosyo pagkatapos ng resolusyon.

Ang lahat ng mga reklamong administratibo ay susubaybayan at i-trend ng Departamento ng Pamamahala ng Kalidad.