Manwal ng Tagabigay

GLOSSARY NG MGA TERMA

Pag-access sa Mga Serbisyo: Ang lawak kung saan ang miyembro ay maaaring makakuha ng mga serbisyo sa oras na kinakailangan sila.

Talamak: Naapektuhan ng isang sakit na nagpapakita ng mabilis na pagsisimula na sinundan ng isang maikli, matinding kurso.

Tagapagtaguyod: Isang miyembro ng pamilya, tagapag-alaga o tagapagbigay na kumikilos sa ngalan ng miyembro na may pahintulot ng miyembro.

Apela:

1. Ang proseso kung saan ang isang kasapi, tagapagtaguyod, o tagabigay ay humiling ng isang hindi sertipikasyon ng isang Beacon Peer Advisor na muling isaalang-alang.
2. Ang proseso kung saan hinihiling ng isang tagapagbigay na muling isaalang-alang ang isang masamang desisyon tungkol sa pakikilahok sa network.

Pahintulot: Pag-apruba para sa isang tukoy na saklaw na serbisyo upang maihatid sa isang miyembro. Kinakatawan nito ang kasunduan na ang serbisyo ay kinakailangan sa klinika sa ilalim ng Beacon Medical Criteria.

Mga Mahahalaga sa Availity: Isang secure, one-stop, self-service na portal ng mga claim at ang gustong multi-payer portal na pinili para sa pagsusumite ng mga sumusunod na transaksyon sa Beacon Health Options: mga pagsusumite ng claim (direktang data entry professional at mga claim sa pasilidad) na mga aplikasyon o EDI gamit ang Availity EDI Gateway , pagiging karapat-dapat at mga benepisyo, at katayuan sa pag-claim

Balanse-Pagsingil: Ang kasanayan sa pagsingil ng buong bayarin na labis sa mga halaga na maibabalik, pagkatapos ay singil ang pasyente para sa bahaging iyon ng kuwenta na hindi saklaw. Ang kasanayan na ito ay hindi pinapayagan ng Beacon.

Coordinator ng CAFS: Ang Coordinator ng Mga Serbisyo para sa Bata, Kabataan at Pamilya (CAFS) ay responsable para sa pagsusuri ng mga kahilingan para sa BHRS, mga referral para sa pagsusuri, pinapabilis at nakikilahok sa proseso ng pagpupulong ng koponan ng interagency, sinusuri ang mga packet ng BHRS para sa pagiging kumpleto.

CareConnect: Ang software sa Pamamahala ng Pangangalaga sa Web na na-access ng mga provider at kawani ng Beacon. Pinalitan ang sistemang MHS.

Sertipikasyon: Ang bilang ng mga araw, session o pagbisita na inaprubahan ng Beacon bilang kinakailangang medikal.

Pag-angkin: Isang kahilingan para sa muling pagbabayad sa ilalim ng isang plano sa benepisyo para sa mga serbisyong pangkalusugan.

Komonwelt: Tumutukoy sa estado ng Pennsylvania.

Reklamo (Administratibong): Isang problema patungkol sa isang tagapagbigay, institusyon, o MCO na ang sinumang iba maliban sa isang miyembro ay nagpapakita ng alinman sa nakasulat o oral form na napapailalim sa resolusyon ng Beacon.

Reklamo (Miyembro): Isang problema tungkol sa isang tagapagbigay o saklaw, pagpapatakbo o pamamahala ng mga patakaran ng programang HealthChoices na ipinakita ng isang miyembro o tagapagtaguyod (hal. Miyembro ng pamilya, tagapag-alaga, o tagapagbigay) kay Beacon, alinman sa nakasulat o oral na form na napapailalim sa resolusyon ng county / Beacon. Ang mga tagataguyod, kabilang ang mga tagabigay na kumikilos bilang tagapagtaguyod, ay maaaring magpakita ng isang reklamo sa ngalan ng isang miyembro, kung nakatanggap sila ng nakasulat na pahintulot mula sa miyembro na gawin ito.

Kasabay na Pagsusuri: Isang pagsusuri na isinagawa ng Beacon sa panahon ng kurso ng paggamot upang matukoy kung ang mga serbisyo ay dapat na magpatuloy tulad ng inireseta o dapat wakasan, baguhin o baguhin.

Kontratista ng Nagbibigay: Anumang ospital, bihasang pasilidad sa pag-aalaga, pinahabang pasilidad sa pangangalaga, indibidwal, samahan, o ahensya na may lisensya na mayroong kasunduan sa kontraktwal sa isang tagaseguro para sa pagkakaloob ng mga serbisyo sa ilalim ng isang kontrata sa seguro.

Koordinasyon ng Pangangalaga: Ang proseso ng pag-uugnay sa pangangalaga sa mga nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan sa pag-uugali at sa pagitan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa pag-uugali at mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na may layunin na mapabuti ang pangkalahatang kalidad ng pangangalaga ng kalusugan ng isang kasapi.

Sakop na Mga Serbisyo: Mga serbisyong pangkalusugan sa pag-abuso sa kalusugan ng isip at sangkap na nasa loob ng saklaw ng plano ng benepisyo.

Pagpapatotoo: Upang maging karapat-dapat para sa pakikilahok bilang isang tagapagbigay ng network ng Beacon, dapat kang matugunan Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon^® pamantayan sa kredensyal para sa iyong uri ng provider (indibidwal, ahensya, pasilidad) at disiplina. Nagsisimula ang kredensyal kapag ang lahat ng dokumentasyon at impormasyon na kinakailangan upang makumpleto ang proseso ay natanggap ng Mga Pagpipilian sa Kalusugan ng Beacon^®. Tinutukoy ng application ang lahat ng kinakailangang papeles na kinakailangan.

Malubhang insidente: Kritikal na mga kaganapan o kinalabasan na kinasasangkutan ng mga pasyente na naghahanap o tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Beacon na maaaring mangailangan ng karagdagang pagsusuri. Ang mga nasabing kaganapan ay kasama ngunit hindi limitado sa pagpapakamatay, pagpatay sa tao, mga paratang sa pisikal na pang-aabuso / kapabayaan, pag-atake, paglabag sa pagiging kompidensiyal, pag-iwan ng AMA, mga pagkakamali sa gamot, masamang reaksyon sa mga gamot, pinsala sa pag-aari, at iba pa. Ang mga kritikal na insidente ay nagsasama rin ng mga kritikal na kaganapan o kinalabasan na nagaganap sa paglipat ng pasyente sa bahay o isang kahaliling antas ng pangangalaga.

Kakayahang Pangkultura: Ang kakayahan ng network na tugunan ang mga pangangailangan sa kalusugan ng pag-uugali ng mga kasapi sa isang paraan na umaayon sa kanilang kultura, relihiyoso, etniko at lingguwistikong pinagmulan.

Pagtanggi: Ang pagpapasiya na ginawa ng Beacon na ang pagbabayad para sa isang hiniling na serbisyo ay hindi magagawa. Ang isang pagtanggi ay maaaring magkaroon ng anyo ng:

1. ang kahilingan ay ganap na hindi naaprubahan; o
2. ang probisyon ng hiniling na (mga) serbisyo ay naaprubahan, ngunit para sa isang mas mababang saklaw o tagal kaysa hiniling ng provider (isang pag-apruba ng isang hiniling na serbisyo na kasama ang isang kinakailangan para sa isang kasabay na pagsusuri ng Beacon sa panahon ng pinahintulutan na panahon ay hindi bumubuo ng isang pagtanggi ); o
3. ang pagkakaloob ng (mga) hiniling na serbisyo ay hindi naaprubahan, ngunit ang pagkakaloob ng isang kahaliling serbisyo (s) ay naaprubahan.

Kagawaran: Ang Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Pennsylvania

Makatarungang Pagdinig ng Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Tao: Para sa mga layunin ng dokumentong ito, isang pagdinig na isinagawa ng Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Tao, Bureau of Hearings and Appeals bilang tugon sa isang hinaing sa Kagawaran ng isang miyembro ng Beacon.

Diagnosis (Dx): Isang pag-uuri para sa mga karamdaman na nauugnay sa kalusugan ng pag-iisip at pag-abuso sa sangkap, na maaaring tukuyin sa mas maraming limang palakol. Ginagamit ng Beacon ang Diagnostic at Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-IV) ng American Psychiatric Association bilang pamantayan nito. Ang ICD-9CM ay isang pang-internasyonal na bersyon, na kinabibilangan ng parehong mga diagnosis sa kalusugan medikal at mental.

Pag-disenroll: Ang pagwawakas ng isang nagsasanay, pangkat ng kasanayan o pasilidad bilang isang tagapagbigay ng kalahok sa Beacon. Ang pag-disroll ay maaaring pinasimulan ng Beacon o ng kalahok na tagabigay, alinman sa mayroon o walang dahilan, alinsunod sa mga tuntunin sa kontrata.

Pagpaplano ng Paglabas: Ang pagsusuri ng mga pangangailangan sa serbisyo sa kalusugang pangkaisipan o pag-aabuso ng sangkap ng isang miyembro, o pareho, upang ayusin ang naaangkop na pangangalaga pagkatapos na mapalabas mula sa isang antas ng pangangalaga sa ibang antas ng pangangalaga.

DHS: Kagawaran ng Serbisyong Pantao

Dalawang Diagnosis: Ginamit upang ilarawan ang isang indibidwal na may kasamang naganap na saykayatriko at paggamit ng sangkap na karamdaman sa karamdaman, mga karamdaman sa pag-unlad, at / o mga medikal na pagsusuri.

Pagiging karapat-dapat: Ang pagpapasiya na natutugunan ng isang indibidwal ang mga kinakailangan upang makatanggap ng mga benepisyo sa pangangalaga ng kalusugan na tinukoy ng plano.

Eligibility Verification System (EVS): Ang awtomatikong sistema ng Komonwelt ng Pennsylvania na magagamit sa mga provider para sa on-line na pag-verify ng pagiging karapat-dapat.

Paliwanag ng Mga Pakinabang (EOB): Isang pahayag na na-mail sa mga tagabigay na nagpapaliwanag kung bakit ang isang paghahabol ay binayaran o hindi binayaran.

Hinaing: Ang hinaing ay isang kahilingan ng isang Miyembro, Kinatawan ng Miyembro, o Tagapagbigay (na may nakasulat na pahintulot ng Miyembro) na muling isaalang-alang ang isang desisyon tungkol sa pangangailangang medikal at pagiging naaangkop ng isang saklaw na serbisyo.

Heath Insurance Portability and Accountability Act ng 1996 (HIPAA): Isang batas na Pederal na nagpapahintulot sa mga tao na kwalipikado kaagad para sa maihahambing na saklaw ng segurong pangkalusugan kapag binago nila ang kanilang mga ugnayan sa trabaho. Ang Pamagat II, Subtitle F, ng HIPAA ay nagbibigay sa awtoridad ng HHS na utusan ang paggamit ng mga pamantayan para sa elektronikong pagpapalitan ng data ng pangangalagang pangkalusugan; upang tukuyin kung anong mga hanay ng medikal at pang-administratibong code ang dapat gamitin sa loob ng mga pamantayang iyon; upang hingin ang paggamit ng pambansang mga sistema ng pagkakakilanlan para sa mga pasyente, pangangalaga, nagbabayad (o mga plano), at mga tagapag-empleyo (o mga sponsor); at upang tukuyin ang mga uri ng mga hakbang na kinakailangan upang maprotektahan ang seguridad at privacy ng personal na makikilalang impormasyon ng pangangalaga ng heath. Kilala rin bilang ang Kennedy-Kassebaum Bill, ang Kassebaum-Kennedy Bill, K2, o Public Law 104-191.

Mga HealthChoice: Ang pangalan ng 1915 (b) waiver program ng Pennsylvania upang magbigay ng ipinag-uutos na pangangalaga ng pangangalagang pangkalusugan sa mga Miyembro ng Medikal na Tulong (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Ang ipinag-uutos na HealthChoices na pinamamahalaang programa sa pangangalaga na ipinatupad sa Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington, at Westmoreland Counties.

Mga Serbisyo sa Inpatient: Mga serbisyong medikal para sa mga kundisyong pangkalusugan sa pag-uugali na ibinigay sa isang setting na nangangailangan ng miyembro na manatili sa pasilidad magdamag.

Haba ng pananatili: Ang bilang ng mga araw na ang isang miyembro ay mananatili sa isang naibigay na antas ng pangangalaga.

Antas ng Pangangalaga: Ang tindi ng kinakailangang pangangalaga ng propesyonal upang makamit ang mga layunin sa paggamot para sa isang tukoy na yugto ng pangangalaga.

Pangangailangan sa Medikal o Kinakailangan na Medikal: Mga pagpapasiyang klinikal na magtatag ng isang serbisyo o benepisyo na, o inaasahang makatuwirang:

1. pigilan ang pagsisimula ng isang sakit, kondisyon, o kapansanan;
2. bawasan o mapabuti ang pisikal, mental, pag-uugali, o pag-unlad na mga epekto ng isang karamdaman, kondisyon, pinsala, o kapansanan;
3. tulungan ang indibidwal na makamit o mapanatili ang maximum na kapasidad sa pagganap sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na mga aktibidad, isinasaalang-alang ang parehong kapasidad sa pagganap ng indibidwal at ang mga kapasidad sa pagganap na naaangkop para sa mga indibidwal na may parehong edad.

Myembro: Sinumang indibidwal na nasasakop ng plano ng benepisyo.

Negatibong Balanse: Ang halaga ng dolyar na labis na nabayaran para sa mga naibigay na serbisyo.

Hindi sertipikasyon: Sa mga kasong iyon kung saan hindi ipinakita ng tagapagkaloob ang pangangailangang medikal para sa ipinanukalang o nagpapatuloy na mga serbisyo sa isang partikular na antas ng pangangalaga, isang hindi sertipikasyon ang ibinigay ng Beacon. Ang hindi sertipikasyon ay bumubuo ng isang rekomendasyon sa nagbabayad na ang mga serbisyo ay hindi karapat-dapat para sa muling pagbabayad sa ilalim ng plano ng benepisyo.

Hindi Nagbalahok na Tagapagbigay o Tagapagbigay na Wala sa Network: Isang kasanayan, kasanayan sa pangkat o pasilidad na walang isang nakasulat na kasunduan sa tagapagbigay sa Beacon at samakatuwid ay hindi isinasaalang-alang na nakikilahok sa network.

Mga Serbisyo sa Outpatient: Ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip at pang-aabuso sa gamot na inilaan sa isang setting ng pangangalaga sa pangangasiwa, tulad ng isang klinika sa kalusugan ng pag-iisip o pag-abuso sa droga, departamento ng pasyente sa ospital, sentro ng kalusugan ng komunidad, o tanggapan ng Provider. Ang mga Serbisyong Outpatient ay may kasamang ngunit hindi limitado sa mga naturang serbisyo tulad ng: Indibidwal, Pamilya, Mag-asawa, at Group therapy; Pamamahala ng Gamot, Mga Pagsusuri sa Diagnostic, Pamamahala ng Kaso, at Mga Serbisyong Batay sa Pamilya.

Form ng Pagrehistro sa Outpatient (ORF1): Isang form na Beacon na ginamit upang suriin ang kalusugan ng pag-iisip ng outpatient at / o paggamot ng pag-abuso sa sangkap para sa sertipikasyon ng mga serbisyong kinakailangang medikal.

Kalahok na Tagapagbigay: Ang isang nagsasanay, kasanayan sa pangkat o pasilidad na ang mga kredensyal, kasama, ngunit hindi limitado sa, degree, paglilisensya, sertipikasyon at mga dalubhasa, ay nasuri at natagpuan na katanggap-tanggap ng Beacon upang mag-render ng mga serbisyo sa mga miyembro ng Beacon at maibayad sa mga diskwentong presyo.

Tagapayo ng Kasama: Ang isang Beacon lisensyadong psychiatrist, lisensyadong psychologist, o antas ng master na may lisensyadong propesyonal na nagbibigay ng mga pagsusuri sa kapwa at mga konsultasyong klinikal sa mga kaso.

Paunang Pahintulot: Isang pagpapasiya na ginawa ng Beacon upang aprubahan o tanggihan ang kahilingan ng isang tagapagbigay na magbigay ng isang serbisyo o kurso ng paggamot ng isang tukoy na tagal at saklaw sa isang Miyembro bago ang inisyatiba ng tagapagbigay ng provider ng hiniling na serbisyo.

ProviderConnect: Ang application na batay sa web ay binuo at pinapanatili ng kawani ng IT ng Beacon Health options na nagpapahintulot sa mga tagabigay na magsagawa ng mga transaksyon sa pamamagitan ng isang naka-secure na site kabilang ang mga katanungan sa pagiging karapat-dapat, mga katanungan sa pag-angkin, pagsumite ng paghahabol at pagrehistro sa pangangalaga sa pamamagitan ng Internet.

Marka ng Pagtiyak / Pagpapaganda: Isang nakabalangkas na sistema para sa patuloy na pagtatasa at pagpapabuti ng pangkalahatang kalidad ng serbisyo na naihatid sa mga miyembro.

Pagkilala muli: Ang proseso ng pagsusuri ng pagtukoy kung patuloy na natutugunan ng isang tagapagbigay ang mga pamantayan para sa pagsasama bilang isang tagapagbigay ng kalahok sa Beacon. Ang prosesong ito ay nangyayari tuwing dalawang taon para sa mga indibidwal na nagsasanay at bawat tatlong taon para sa mga pasilidad.

Pagrerepaso ng Balik-Aral: Ang proseso ng pagtukoy ng pangangailangan para sa pangangalaga sa pamamagitan ng pagsusuri sa kaso pagkatapos ng paggamot ay nakumpleto.

Pamamahala / Tagapamahala ng Serbisyo: Pag-andar / tauhan ng beacon na may responsibilidad na pahintulutan at iugnay ang pagkakaloob ng mga serbisyo na nasa plano. Pangangasiwa / pangangasiwa ng pangangalaga ay magkasingkahulugan.

Mga Pagbisita sa Site / Mga Review ng Rekord ng Paggamot: Bilang bahagi ng pagpili ng provider at pagsubaybay sa kalidad, ang mga pagbisita sa site at mga pagsusuri ng record ng paggamot ay isasagawa sa mga napiling tagapagbigay bilang bahagi ng proseso ng kredensyal at recredentialing. Ang Beacon ay nakabuo ng mga pamantayan sa pagsusuri ng tala ng paggamot batay sa mga pamantayan ng Beacon at mga kinakailangan ng NCQA.

Pamamahala ng Paggamit: Ang proseso ng pagsusuri ng kinakailangan, pagiging naaangkop, at kahusayan ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa pag-uugali laban sa itinatag na mga alituntunin at pamantayan.