Biểu mẫu nhà cung cấp

Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | NWBHP | POMS | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt

Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu

• Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
• CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
• Thư thông báo NPI
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
• Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
• Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04

Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng

Biểu mẫu ủy quyền

• ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
• Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
• Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 1.0
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
• Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các hạt Greene, Fayette và Beaver)
• Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
• Mẫu yêu cầu cấp phép sử dụng chất HLOC - Pre-Cert
• Mẫu yêu cầu cho phép sử dụng chất HLOC - Tiếp tục ở lại 
• Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
• Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
• Biểu mẫu quản lý thuốc
• Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
• Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
• Xuất viện duy trì bằng Methadone
• Psych Rehab Pre-Cert Form
• Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Mẫu Yêu cầu Đánh giá Tâm lý (PER)
  • Danh sách các bài kiểm tra tâm lý
• Biểu mẫu RFS nhà cung cấp kết nối
• Biểu mẫu ủy quyền ngược
• Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường

Biểu mẫu BHRS

• Lịch trình gửi gói BHRS
• Gói mẫu BHRS với hướng dẫn
• Định dạng mô tả dịch vụ BHRS
• Biểu mẫu điều chỉnh ủy quyền BHRS
• Biểu mẫu Quyền Tiếp tục BHRS
• Phiếu xác nhận / lựa chọn gia đình BHRS
• Biểu mẫu đăng nhập BHRS ISPT
• Biểu mẫu tóm tắt ISPT ban đầu của BHRS
• Biểu mẫu tóm tắt ISPT đang diễn ra của BHRS
• Mẫu Tóm tắt ISPT Ban đầu của BHRS - Chỉ Quận Westmoreland
• BHRS Biểu mẫu Tóm tắt ISPT Đang tiến hành - Chỉ Quận Westmoreland
• Biểu mẫu lịch trình cung cấp dịch vụ BHRS
• Mẫu Tóm tắt Kế hoạch Chăm sóc
• Yêu cầu Mẫu đầu vào của Trường
• Trang bìa fax về chứng tự kỷ dựa trên trang web
• Bản mô tả dịch vụ ngoại lệ và BHRS mới và sửa đổi Tờ bìa và danh sách kiểm tra
• Yêu cầu sửa đổi đối với BHRS và Mô tả dịch vụ ngoại lệ BHRS Tờ bìa và danh sách kiểm tra cho các thay đổi phi lâm sàng
• Act 62 Tờ bìa Fax
  • Hạt Fayette
  • Tất cả các quận khác
• Sự tham gia của người đánh giá tại các cuộc họp ISPT Biểu mẫu xác minh
  • Hạt Armstrong, Greene, Indiana, Washington và Westmoreland
  • Hạt hải ly và Butler
  • Hạt Fayette
  • Các hạt NW3 (Crawford, Lawrence, Mercer và Venango)
• Đơn đăng ký người kê đơn / đánh giá độc lập
  • Hạt hải ly
  • Hạt Butler
  • Hạt Lawrence
  • Hạt NW3
• Sáng kiến lập lịch TSS (Hạt hải ly, Butler, Crawford, Lawrence, Mercer và Venango)
  • Biểu mẫu lập lịch TSS
  • Hướng dẫn Biểu mẫu Lịch biểu TSS - Hạt Beaver
  • Hướng dẫn Biểu mẫu Lịch biểu TSS - Các Hạt Butler, Crawford, Lawrence, Mercer và Venango
  • Lịch trình cung cấp dịch vụ TSS: Thay đổi lịch trình dài hạn
  • Lịch trình cung cấp dịch vụ TSS: Thay đổi lịch trình tạm thời

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình

• Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
• Khuyến nghị FBMHS
• Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
• Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
• Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect

Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare

• Thông báo bảo hiểm chính của Medicare ITR
• Bảo hiểm chính Medicare Mẫu DC

Trị liệu đa hệ thống

• Quy trình MST
• Cách yêu cầu MST qua ProviderConnect
• Biểu mẫu đánh giá MST cho ProviderConnect

Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú

• Thuốc di động ORF2
• Hướng dẫn ORF
• D&A ORF cho bệnh nhân ngoại trú
• ORF Psych ngoại trú

Các chứng từ khác

• Biểu mẫu Khiếu nại
• Công bố thông tin chăm sóc tích hợp
• Mẫu bảng yêu cầu ngoại lệ y tế
• PCIT Fidelity Tool
• Mẫu xả RTF

COVID-19 Mẫu đăng ký tạm thời

• COVID-19 - Đăng ký ACT-CTT
• COVID-19 - Đăng ký IP MH
• COVID-19 - Đăng ký lớp dịch vụ MDF và TI1
• COVID-19 - MH IOP Đăng ký
• COVID-19 - Đăng ký Thuốc di động
• COVID-19 - Đăng ký PHP
• COVID-19 - Đăng ký Bảo hiểm Chính cho Sức khỏe Tâm thần Nội trú
• COVID-19 - Đăng ký Psych Rehab
• COVID-19 - Đăng ký SUD PHP
• COVID-19 - Đăng ký IOP SUD
• COVID-19 - Đăng ký FDRP
• COVID-19 - Đăng ký ICM
• COVID-19 - Đăng ký dựa trên gia đình

Biểu mẫu quản lý mạng

• Đối với TẤT CẢ Cập nhật nhà cung cấp / Thay đổi địa chỉ
• Mẫu thay thế W-9

Các biểu mẫu hợp tác về sức khỏe hành vi của Tây Bắc

(Các biểu mẫu này CHỈ dành cho NWBHP - Phục vụ các Hạt Crawford, Mercer và Venango)

• Phiếu xuất viện BHRS (Quận Crawford)
• Phiếu xuất viện BHRS (Hạt Mercer)
• Phiếu xuất viện BHRS (Quận Venango)
• Đơn đăng ký kê đơn độc lập
• Mẫu tham gia ISPT của người kê đơn độc lập
• Yêu cầu Mẫu đầu vào BSC / MT

Biểu mẫu POMS

HealthChoices POMS

• POMS: Gửi trực tuyến qua ProviderConnect
• Hướng dẫn DHS - POMS

Biểu mẫu quan hệ nhà cung cấp

• Xếp hạng yêu cầu đánh giá biểu mẫu
• Đơn đăng ký Chương trình Hoạt động Trị liệu Mùa hè

Các hình thức quản lý chất lượng

• Bảng sự cố
• Nhật ký sự cố nghiêm trọng
• Sự cố nghiêm trọng - Làm rõ Mã 255.5
• PowerPoint báo cáo sự cố nghiêm trọng