Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | NWBHP | POMS | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt
Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu
- Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
- CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
- Thư thông báo NPI
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
- Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
- Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04
Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng
Biểu mẫu ủy quyền
- ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
- Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
- Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 1.0
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
- Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các hạt Greene, Fayette và Beaver)
- Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
- Mẫu yêu cầu cấp phép sử dụng chất HLOC - Pre-Cert
- Mẫu yêu cầu cho phép sử dụng chất HLOC - Tiếp tục ở lại
- Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
- Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
- Biểu mẫu quản lý thuốc
- Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
- Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
- Xuất viện duy trì bằng Methadone
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Mẫu Yêu cầu Đánh giá Tâm lý (PER)
- Biểu mẫu RFS nhà cung cấp kết nối
- Biểu mẫu ủy quyền ngược
- Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường
Biểu mẫu BHRS
- Lịch trình gửi gói BHRS
- Gói mẫu BHRS với hướng dẫn
- Định dạng mô tả dịch vụ BHRS
- Biểu mẫu điều chỉnh ủy quyền BHRS
- Biểu mẫu Quyền Tiếp tục BHRS
- Phiếu xác nhận / lựa chọn gia đình BHRS
- Biểu mẫu đăng nhập BHRS ISPT
- Biểu mẫu tóm tắt ISPT ban đầu của BHRS
- Biểu mẫu tóm tắt ISPT đang diễn ra của BHRS
- Mẫu Tóm tắt ISPT Ban đầu của BHRS - Chỉ Quận Westmoreland
- BHRS Biểu mẫu Tóm tắt ISPT Đang tiến hành - Chỉ Quận Westmoreland
- Biểu mẫu lịch trình cung cấp dịch vụ BHRS
- Mẫu Tóm tắt Kế hoạch Chăm sóc
- Yêu cầu Mẫu đầu vào của Trường
- Trang bìa fax về chứng tự kỷ dựa trên trang web
- Bản mô tả dịch vụ ngoại lệ và BHRS mới và sửa đổi Tờ bìa và danh sách kiểm tra
- Yêu cầu sửa đổi đối với BHRS và Mô tả dịch vụ ngoại lệ BHRS Tờ bìa và danh sách kiểm tra cho các thay đổi phi lâm sàng
- Act 62 Tờ bìa Fax
- Sự tham gia của người đánh giá tại các cuộc họp ISPT Biểu mẫu xác minh
- Đơn đăng ký người kê đơn / đánh giá độc lập
- Sáng kiến lập lịch TSS (Hạt hải ly, Butler, Crawford, Lawrence, Mercer và Venango)
Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình
- Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
- Khuyến nghị FBMHS
- Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
- Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
- Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect
Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare
Trị liệu đa hệ thống
Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú
Các chứng từ khác
- Biểu mẫu Khiếu nại
- Công bố thông tin chăm sóc tích hợp
- Mẫu bảng yêu cầu ngoại lệ y tế
- PCIT Fidelity Tool
- Mẫu xả RTF
COVID-19 Mẫu đăng ký tạm thời
- COVID-19 - Đăng ký ACT-CTT
- COVID-19 - Đăng ký IP MH
- COVID-19 - Đăng ký lớp dịch vụ MDF và TI1
- COVID-19 - MH IOP Đăng ký
- COVID-19 - Đăng ký Thuốc di động
- COVID-19 - Đăng ký PHP
- COVID-19 - Đăng ký Bảo hiểm Chính cho Sức khỏe Tâm thần Nội trú
- COVID-19 - Đăng ký Psych Rehab
- COVID-19 - Đăng ký SUD PHP
- COVID-19 - Đăng ký IOP SUD
- COVID-19 - Đăng ký FDRP
- COVID-19 - Đăng ký ICM
- COVID-19 - Đăng ký dựa trên gia đình
Biểu mẫu quản lý mạng
Các biểu mẫu hợp tác về sức khỏe hành vi của Tây Bắc
(Các biểu mẫu này CHỈ dành cho NWBHP - Phục vụ các Hạt Crawford, Mercer và Venango)
- Phiếu xuất viện BHRS (Quận Crawford)
- Phiếu xuất viện BHRS (Hạt Mercer)
- Phiếu xuất viện BHRS (Quận Venango)
- Đơn đăng ký kê đơn độc lập
- Mẫu tham gia ISPT của người kê đơn độc lập
- Yêu cầu Mẫu đầu vào BSC / MT
Biểu mẫu POMS
HealthChoices POMS