Biểu mẫu nhà cung cấp

Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | POMS | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt

Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu

• Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
• CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
• Thư thông báo NPI
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
• Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
• Nộp hồ sơ yêu cầu từ bỏ đúng thời hạn
• Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04

Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng

Biểu mẫu ủy quyền

• ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
• Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
• Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 1.0
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
• Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các Hạt Fayette và Hải ly)
• Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Mẫu Quyền Tiếp tục
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
• Mẫu yêu cầu cấp phép sử dụng chất HLOC - Pre-Cert
• Mẫu yêu cầu cho phép sử dụng chất HLOC - Tiếp tục ở lại 
• Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
• Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
• Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
• Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
• Xuất viện duy trì bằng Methadone
• Mẫu đăng ký tâm lý
• Psych Rehab Pre-Cert Form
• Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Biểu mẫu Yêu cầu Đánh giá Tâm lý (PER) dành cho Nhà cung cấp Ngoài Mạng lưới
  • Máy tính TS1
  • Danh sách các bài kiểm tra tâm lý
• Biểu mẫu RFS nhà cung cấp kết nối
• Mẫu Ủy quyền Retro - Chỉ Pennsylvania Medicaid
• Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường
• Mẫu đăng ký rối loạn sử dụng chất gây nghiện

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình

• Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
• Khuyến nghị FBMHS
• Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
• Mẫu đăng ký tăng cường dịch vụ sức khỏe tâm thần dựa vào gia đình
• Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
• Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect

Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare

• Thông báo bảo hiểm chính của Medicare ITR
• Bảo hiểm chính Medicare Mẫu DC

Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú

• Tiền đề cho bệnh nhân ngoại trú chuyên sâu về sức khỏe tâm thần
• Yêu cầu xác thực chuyên sâu về sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú (CSR)
• Thuốc di động Precert
• CSR Thuốc di động
• Hướng dẫn ORF
• ORF Psych ngoại trú

Các chứng từ khác

• Biểu mẫu Khiếu nại
• Công bố thông tin chăm sóc tích hợp
• Mẫu bảng yêu cầu ngoại lệ y tế
• PCIT Fidelity Tool
• Mẫu xả RTF

Các thỏa thuận cho từng trường hợp đơn lẻ

• Hướng dẫn đồng hành SCA
• Biểu mẫu yêu cầu trực tuyến SCA
• SCA Mẫu trực tuyến dành cho trẻ vị thành niên LOC
• SCA ACT Yêu cầu tiếp tục ở lại
• SCA ACT Pre-Cert
• Yêu cầu xác thực nhập viện một phần cấp tính của SCA
• Thông báo trước PHP dành cho người lớn không cấp tính của SCA
• CSR không cấp tính một phần dành cho người lớn SCA
• Thông báo trước về điều phối dịch vụ SCA BCM
• SCA Methadone CSR
• SCA Methadone Pre-Cert
• Yêu cầu xác thực IOP SCA MH
• SCA MH IOP CSR
• SCA MH ORF
• SCA Thuốc di động CSR
• Thông báo trước về thuốc di động SCA
• CSR Adol con một phần của SCA
• SCA Phần mở đầu Adol Con một phần
• SCA Psych Rehab CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA Retro
• CSR PRT dựa trên trường SCA
• Thông báo trước PRT dựa trên trường SCA
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD Ngoại trú
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• Đăng ký SCA SUD

COVID-19 Mẫu đăng ký tạm thời

• COVID-19 - Đăng ký ACT-CTT
• COVID-19 - Đăng ký IP MH
• COVID-19 - Đăng ký lớp dịch vụ MDF và TI1
• COVID-19 - MH IOP Đăng ký
• COVID-19 - Đăng ký Thuốc di động
• COVID-19 - Đăng ký PHP
• COVID-19 - Đăng ký Bảo hiểm Chính cho Sức khỏe Tâm thần Nội trú
• COVID-19 - Đăng ký Psych Rehab
• COVID-19 - Đăng ký SUD PHP
• COVID-19 - Đăng ký IOP SUD
• COVID-19 - Đăng ký FDRP
• COVID-19 - Đăng ký ICM
• COVID-19 - Đăng ký dựa trên gia đình

Biểu mẫu quản lý mạng

• Đối với TẤT CẢ Cập nhật nhà cung cấp / Thay đổi địa chỉ
• Mẫu thay thế W-9

Biểu mẫu POMS

HealthChoices POMS

• POMS: Gửi trực tuyến qua ProviderConnect
• Hướng dẫn DHS - POMS

Biểu mẫu quan hệ nhà cung cấp

• Xếp hạng yêu cầu đánh giá biểu mẫu

Các hình thức quản lý chất lượng

• Biểu mẫu sự kiện có thể báo cáo
• Bảng sự kiện có thể báo cáo
• Đào tạo về các sự kiện có thể báo cáo (Có hiệu lực trong quý 1 năm 2022)
• Câu hỏi thường gặp về sự kiện có thể báo cáo nghiêm trọng