Biểu mẫu nhà cung cấp

Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | POMS | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt

Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu

• Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
• CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
• Thư thông báo NPI
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
• Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
• Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
• Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
• Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04

Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng

Biểu mẫu ủy quyền

• ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
• Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
• Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 1.0
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
• Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
• Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các hạt Greene, Fayette và Beaver)
• Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
• Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
• Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
• Mẫu yêu cầu cấp phép sử dụng chất HLOC - Pre-Cert
• Mẫu yêu cầu cho phép sử dụng chất HLOC - Tiếp tục ở lại 
• Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
• Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
• Biểu mẫu quản lý thuốc
• Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
• Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
• Xuất viện duy trì bằng Methadone
• Psych Rehab Pre-Cert Form
• Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
• Mẫu Yêu cầu Đánh giá Tâm lý (PER)
  • Danh sách các bài kiểm tra tâm lý
• Biểu mẫu RFS nhà cung cấp kết nối
• Biểu mẫu ủy quyền ngược
• Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường

Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình

• Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
• Khuyến nghị FBMHS
• Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
• Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
• Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
• Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect

Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare

• Thông báo bảo hiểm chính của Medicare ITR
• Bảo hiểm chính Medicare Mẫu DC

Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú

• Thuốc di động ORF2
• Hướng dẫn ORF
• D&A ORF cho bệnh nhân ngoại trú
• ORF Psych ngoại trú

Các chứng từ khác

• Biểu mẫu Khiếu nại
• Công bố thông tin chăm sóc tích hợp
• Mẫu bảng yêu cầu ngoại lệ y tế
• PCIT Fidelity Tool
• Mẫu xả RTF

COVID-19 Mẫu đăng ký tạm thời

• COVID-19 - Đăng ký ACT-CTT
• COVID-19 - Đăng ký IP MH
• COVID-19 - Đăng ký lớp dịch vụ MDF và TI1
• COVID-19 - MH IOP Đăng ký
• COVID-19 - Đăng ký Thuốc di động
• COVID-19 - Đăng ký PHP
• COVID-19 - Đăng ký Bảo hiểm Chính cho Sức khỏe Tâm thần Nội trú
• COVID-19 - Đăng ký Psych Rehab
• COVID-19 - Đăng ký SUD PHP
• COVID-19 - Đăng ký IOP SUD
• COVID-19 - Đăng ký FDRP
• COVID-19 - Đăng ký ICM
• COVID-19 - Đăng ký dựa trên gia đình

Biểu mẫu quản lý mạng

• Đối với TẤT CẢ Cập nhật nhà cung cấp / Thay đổi địa chỉ
• Mẫu thay thế W-9

Biểu mẫu POMS

HealthChoices POMS

• POMS: Gửi trực tuyến qua ProviderConnect
• Hướng dẫn DHS - POMS

Biểu mẫu quan hệ nhà cung cấp

• Xếp hạng yêu cầu đánh giá biểu mẫu

Các hình thức quản lý chất lượng

• Bảng sự cố
• Nhật ký sự cố nghiêm trọng
• Sự cố nghiêm trọng - Làm rõ Mã 255.5
• PowerPoint báo cáo sự cố nghiêm trọng