Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

THỦ TỤC ỦY QUYỀN CHĂM SÓC KHẨN CẤP VÀ KHẨN CẤP

Các dịch vụ khẩn cấp

Trường hợp khẩn cấp

Tình trạng khẩn cấp về sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất gây nghiện là một tình huống đe dọa tính mạng. Trong Thỏa thuận với nhà cung cấp Beacon, chúng tôi định nghĩa "tình trạng khẩn cấp" có nghĩa là sự khởi phát đột ngột của tình trạng sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất kích thích biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính và một hoặc nhiều trường hợp sau được đáp ứng:

  • Bệnh nhân có nguy cơ gây hại cho bản thân hoặc người khác sắp xảy ra hoặc tiềm ẩn do tình trạng được bao gồm trong Dịch vụ được đài thọ.
  • Bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: ảo giác, kích động, ảo tưởng, v.v.) dẫn đến suy giảm khả năng phán đoán, hoạt động và / hoặc kiểm soát xung động đến mức nghiêm trọng để gây nguy hiểm cho phúc lợi của chính họ hoặc của người khác.
  • Có nhu cầu ngay lập tức về Dịch vụ được đài thọ do hoặc kết hợp với một tình huống rất nghiêm trọng, chẳng hạn như quá liều, cai nghiện hoặc có khả năng tự sát.

Beacon không được từ chối thanh toán cho việc điều trị thu được khi đại diện của Beacon hướng dẫn thành viên tìm kiếm các dịch vụ khẩn cấp.

Các thực thể được quy định trong 42 CFR 438.114 (b) không được giới hạn yếu tố cấu thành nên tình trạng sức khỏe hành vi khẩn cấp trên cơ sở danh sách các chẩn đoán hoặc triệu chứng.

Beacon không được từ chối thanh toán cho việc điều trị khi một thành viên có tình trạng sức khỏe hành vi khẩn cấp, bao gồm cả các trường hợp không được chăm sóc sức khỏe hành vi ngay lập tức sẽ không có kết quả được quy định trong 42 CFR 438.114 (a) của định nghĩa về tình trạng y tế khẩn cấp .

Beacon không được từ chối chi trả các dịch vụ khẩn cấp dựa trên việc nhà cung cấp phòng cấp cứu, bệnh viện hoặc đại lý tài chính không thông báo cho Beacon về việc khám sàng lọc và điều trị của hội viên trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày xuất trình các dịch vụ khẩn cấp.

Bác sĩ cấp cứu trực tiếp hoặc nhà cung cấp thực sự điều trị cho thành viên, chịu trách nhiệm xác định thời điểm thành viên đủ ổn định để chuyển viện hoặc xuất viện và quyết định đó ràng buộc đối với các thực thể được nêu trong 42 CFR 438.114 (b) chịu trách nhiệm bảo hiểm và thanh toán .

Một thành viên có tình trạng sức khỏe hành vi khẩn cấp có thể không phải chịu trách nhiệm thanh toán cho việc khám sàng lọc và điều trị tiếp theo cần thiết để chẩn đoán tình trạng cụ thể hoặc ổn định bệnh nhân.

Sau khi thành viên được nhìn thấy và tình huống khẩn cấp được giải quyết, Người quản lý dịch vụ sẽ trở lại các chính sách và thủ tục thông thường đối với các dịch vụ ủy quyền, chứng nhận tiếp tục và chăm sóc sau ổn định.

Xin lưu ý, cho Mục đích Thanh toán: Các thành viên của HealthChoices đến thăm Phòng Cấp cứu (ER) với chẩn đoán sức khỏe hành vi ban đầu không dẫn đến việc nhập viện nội trú là trách nhiệm của PH-MCO. 

Dịch vụ chăm sóc sau ổn định

Khi một thành viên đã ổn định, nhà cung cấp phải có trách nhiệm đạt được sự ủy quyền trước cần thiết để tiếp tục điều trị cho một thành viên.

Tiếp tục lưu lại

Đối với các yêu cầu tiếp tục lưu trú, nhà cung cấp phải tuân theo quy trình xem xét đồng thời cho bệnh nhân nội trú được nêu dưới đây.

Chăm sóc đặc biệt

Ủy quyền trước

Beacon yêu cầu các nhà cung cấp yêu cầu ủy quyền trước bằng cách gọi đến số nhà cung cấp miễn phí của Trung tâm Engagement của chúng tôi (877-615-8503) để nhận các thành viên đủ điều kiện vào tất cả các cấp độ chăm sóc ngoại trừ các dịch vụ ngoại trú. Trong trường hợp khẩn cấp (tức là những trường hợp cần được chăm sóc và điều trị ngay lập tức để tránh nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe của cá nhân hoặc gây tổn hại cho người khác của cá nhân), phải xin phép ngay trong ngày. Xin lưu ý rằng Beacon Engagement Center có nhân viên của các Quản lý dịch vụ lâm sàng để nhận các yêu cầu ủy quyền trước, giới thiệu và đánh giá đồng thời 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày một tuần. Thư ủy quyền có thể nhận được thông qua hệ thống ProviderConnect trực tuyến của chúng tôi. Để truy cập ProviderConnect, hãy truy cập www.vbh-pa.com/providers. Để có được User ID, hãy nhấp vào Đăng ký, hoàn thành biểu mẫu được yêu cầu và nhấp vào Gửi đi.

Đánh giá đồng thời

Tất cả các yêu cầu cho phép tiếp tục lưu trú phải được thực hiện vào ngày cuối cùng được bảo hiểm. Trung tâm Gắn kết có nhân viên với các Giám đốc Dịch vụ 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày một tuần. Người quản lý dịch vụ tiến hành ủy quyền ban đầu sẽ cung cấp hướng dẫn cụ thể cho các thủ tục xem xét đồng thời.