Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

TIÊU CHUẨN HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ

Các nhà cung cấp được yêu cầu duy trì hồ sơ thành viên tuân thủ các chính sách và thủ tục của Beacon và các cơ quan công nhận. Beacon tuân thủ các tiêu chuẩn của các tổ chức kiểm định như Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (NCQA), Ủy ban Kiểm định Đánh giá Sử dụng (URAC) và các quy định của liên bang và tiểu bang. Các tiêu chuẩn này yêu cầu hồ sơ bệnh nhân phải được lưu giữ theo cách hiện hành, toàn diện, chi tiết, có tổ chức và dễ đọc để thúc đẩy việc chăm sóc bệnh nhân hiệu quả và đánh giá chất lượng. Hồ sơ điều trị phải được kiểm toán bởi các cơ quan quản lý và kiểm định như một phần của Tùy chọn sức khỏe báo hiệu' quy trình công nhận hoặc đánh giá theo quy định và cũng phải chịu sự kiểm tra ngẫu nhiên của Phòng Quản lý Chất lượng Beacon.

Nhà cung cấp tham gia kiểm tra hồ sơ xử lý ngẫu nhiên là một phần không thể thiếu trong chương trình quản lý chất lượng của Beacon và là điều kiện để tham gia mạng lưới.

Các nhà cung cấp tham gia phải duy trì các hệ thống lưu giữ hồ sơ lâm sàng đáp ứng các yêu cầu cơ bản sau:

1. Phù hợp với tiêu chuẩn nghề nghiệp hiện hành;
2. Tuân thủ tất cả các quy định của Khối thịnh vượng chung;
3. Ghi lại chính xác ít nhất những điều sau đây về từng trường hợp được cung cấp dịch vụ:
   1. Thông tin thành viên (nhân khẩu học);
   2. thông tin lâm sàng;
   3. đánh giá lâm sàng;
   4. Kế hoạch điều trị;
   5. Các dịch vụ được cung cấp;
   6. Liên hệ với gia đình, người giám hộ hoặc những người quan trọng khác của thành viên;
   7. Kết quả điều trị; và
   8. PCPC/ASAM cho người lạm dụng chất kích thích;
4. Nhà cung cấp phải có được sự đồng ý của thành viên để tiết lộ thông tin cho Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP) của thành viên hoặc tài liệu về sự từ chối của thành viên. Các nhà cung cấp phải cung cấp thông báo bằng văn bản về các dịch vụ chẩn đoán/điều trị cho PCP và thông báo cho PCP về bất kỳ đơn thuốc nào. Một bản sao của thông báo bằng văn bản cho PCP phải được lưu trong hồ sơ bệnh nhân.
5. Tất cả hồ sơ điều trị của các thành viên phải có đánh giá tâm sinh lý xã hội; kế hoạch xử lý, đánh giá tiếp theo, trọng tâm xử lý và kế hoạch xử lý/xuất viện. Tài liệu điều trị y tế và tâm lý cũng như các ghi chú về tiến độ phải được cập nhật và các kế hoạch điều trị sẽ được cập nhật khi cần thiết đối với mức độ chăm sóc.
6. Điều cần thiết là nhà cung cấp dịch vụ bắt đầu điều trị phải ghi lại kế hoạch điều trị ban đầu mô tả các biện pháp can thiệp mục tiêu tích cực với các mục tiêu cụ thể, có thể đo lường được và được nêu dưới dạng hành vi, ở mức độ chăm sóc được đề xuất;
7. Mỗi trang chứa tên bệnh nhân và/hoặc số nhận dạng;
8. Mỗi hồ sơ bao gồm địa chỉ của bệnh nhân, chủ lao động hoặc trường học, số điện thoại nhà riêng và cơ quan, liên hệ khẩn cấp, tình trạng hôn nhân/pháp lý, mẫu chấp thuận thích hợp và thông tin giám hộ, nếu có liên quan;
9. Tất cả các mục bao gồm tên của bác sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm, bằng cấp chuyên môn và số nhận dạng có liên quan, nếu có;
10. Tất cả các mục được ghi ngày tháng;
11. Bản ghi rõ ràng;
12. Các điều kiện y tế liên quan được liệt kê, xác định nổi bật và được cập nhật liên tục;
13. Các vấn đề trình bày và các điều kiện tâm lý và xã hội có liên quan ảnh hưởng đến tình trạng y tế và tâm thần của bệnh nhân được ghi lại;
14. Các tình huống trạng thái đặc biệt, chẳng hạn như nguy cơ bị tổn hại sắp xảy ra hoặc ý định tự tử, được ghi chú rõ ràng, ghi lại và sửa đổi theo giao thức bằng văn bản;
15. Mỗi hồ sơ cho biết loại thuốc nào đã được kê đơn, liều lượng của từng loại và ngày kê đơn ban đầu hoặc mua lại;
16. Dị ứng và phản ứng bất lợi được ghi lại rõ ràng;
17. Việc thiếu các dị ứng và nhạy cảm với dược phẩm và các chất khác đã được ghi nhận rõ ràng;
18. Mỗi hồ sơ chứa các bản sao của tuyên bố bảo mật và bản sao của tất cả các bản đồng ý đã ký để tiết lộ thông tin.
19. Lịch sử y tế và tâm thần được ghi lại, bao gồm ngày điều trị trước đó, nhận dạng nhà cung cấp, can thiệp và phản ứng điều trị, nguồn dữ liệu lâm sàng, thông tin gia đình có liên quan, kết quả xét nghiệm và báo cáo tư vấn;
20. Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, các sự kiện trước khi sinh và lịch sử phát triển hoàn chỉnh (thể chất, tâm lý, xã hội, trí tuệ và học vấn) đều được ghi lại;
21. Đối với bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên, tài liệu bao gồm việc sử dụng thuốc lá và rượu trong quá khứ và hiện tại, cũng như các loại thuốc bất hợp pháp, được kê đơn và không kê đơn;
22. Đánh giá tình trạng tâm thần ghi lại ảnh hưởng, lời nói, tâm trạng, nội dung suy nghĩ, khả năng phán đoán, hiểu biết sâu sắc, sự chú ý/tập trung, trí nhớ và kiểm soát xung động của bệnh nhân;
23. Chẩn đoán DSM-IV được ghi lại phù hợp với các vấn đề hiện tại, tiền sử, kiểm tra tình trạng tâm thần và/hoặc dữ liệu đánh giá khác;
24. Các kế hoạch điều trị phù hợp với các chẩn đoán và có các mục tiêu khách quan, có thể đo lường được và các mốc thời gian ước tính để đạt được các mục tiêu hoặc giải quyết vấn đề;
25. Trọng tâm của các can thiệp điều trị phù hợp với mục đích và mục tiêu của kế hoạch điều trị;
26. Sự đồng ý dùng thuốc và sự hiểu biết của bệnh nhân về kế hoạch điều trị được ghi lại;
27. Ghi chú tiến độ mô tả điểm mạnh và hạn chế của bệnh nhân trong việc đạt được các mục tiêu và mục tiêu của kế hoạch điều trị;
28. Hồ sơ phản ánh những bệnh nhân có ý định giết người, tự sát hoặc không thể tiến hành các hoạt động sinh hoạt hàng ngày được nhanh chóng chuyển đến cấp độ chăm sóc thích hợp;
29. Hồ sơ điều trị ghi lại các dịch vụ phòng ngừa khi thích hợp, chẳng hạn như ngăn ngừa tái nghiện, quản lý căng thẳng, các chương trình chăm sóc sức khỏe, thay đổi lối sống và giới thiệu đến các nguồn lực cộng đồng;
30. Hồ sơ điều trị phản ánh tính liên tục và sự phối hợp chăm sóc giữa bác sĩ lâm sàng chính, chuyên gia tư vấn, nhà cung cấp phụ trợ và các tổ chức chăm sóc sức khỏe;
31. Hồ sơ điều trị ghi lại ngày của các cuộc hẹn tiếp theo hoặc, nếu thích hợp, kế hoạch xuất viện.

Các nhà cung cấp và đại lý phải, bằng chi phí của mình, cung cấp tất cả hồ sơ để Beacon Health Options kiểm tra, xem xét hoặc đánh giá. Việc truy cập sẽ được cung cấp bởi nhà cung cấp tại chỗ, trong giờ làm việc thông thường hoặc qua đường bưu điện. Trong thời gian lưu giữ hồ sơ và hợp đồng, những hồ sơ này sẽ có sẵn tại một địa điểm cụ thể. Tất cả các hồ sơ đã gửi qua thư sẽ được gửi đến Beacon dưới dạng bản sao giấy, chính xác, dễ đọc, trừ khi có chỉ định khác, trong vòng mười lăm (15) ngày theo lịch kể từ ngày yêu cầu đó và Beacon miễn phí.