Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

CÁC HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Quản lý chất lượng toàn diện và cải tiến chất lượng liên tục xảy ra trong bối cảnh các hoạt động đã được lên kế hoạch khác nhau. Những hoạt động này bao gồm, nhưng không giới hạn, những hoạt động sau:

  1. Quản lý rủi ro

    Ủy ban Quản lý Chất lượng giám sát:

    1. Dịch vụ và Điều trị Khối lượng lớn
    2. Các thành viên có rủi ro cao và đối xử
    3. Dịch vụ Phục hồi Sức khỏe Hành vi cho Trẻ em và Thanh thiếu niên
    4. Sự cố quan trọng
    5. Chất lượng chăm sóc
  2. Đánh giá Hiệu quả của Dịch vụ

    Ủy ban Quản lý Chất lượng đánh giá hiệu quả của các dịch vụ cung cấp cho người tiêu dùng và gia đình. Các miền sau được bao gồm:

    1. Tiếp cận các dịch vụ
    2. Tính phù hợp của Ủy quyền dịch vụ (Kiểm tra hệ thống ủy quyền)
    3. Dữ liệu Ủy quyền và Khiếu nại
    4. Lập kế hoạch quản lý chất lượng dịch vụ
    5. Kết quả điều trị
      1. Tham gia vào tất cả các hoạt động thu thập và báo cáo dữ liệu theo yêu cầu của Bộ Phúc lợi Công cộng
      2. Các nghiên cứu và khảo sát dựa trên dân số được QMC phê duyệt
  3. Đánh giá chất lượng và hiệu quả của các quy trình nội bộ

    Ủy ban Quản lý Chất lượng đánh giá hiệu quả của các quá trình nội bộ và hiệu suất tổng thể. Các lĩnh vực và phương pháp luận sau được bao gồm:

    1. Tiêu chuẩn truy cập điện thoại và khả năng phản hồi
    2. Khả năng đáp ứng và độ chính xác của các dịch vụ dành cho thành viên và nhà cung cấp
    3. Tỷ lệ tái phạm và tái phạm
    4. Xu hướng và mô hình sử dụng tổng thể
    5. Phối hợp với các cơ quan dịch vụ và trường học khác
    6. Quy trình Theo dõi Khiếu nại và Phàn nàn
    7. Năng lực đầy đủ trong hệ thống nhà cung cấp
  4. Đánh giá Chất lượng và Hiệu suất của Mạng lưới Nhà cung cấp

    Ủy ban Quản lý Chất lượng sử dụng dữ liệu để tập trung vào việc đánh giá việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các mô hình và xu hướng chăm sóc, thay vì vào các lần chăm sóc riêng lẻ. Hệ thống bao gồm các thành phần sau:

    1. Các mô hình sử dụng
    2. Dữ liệu Khiếu nại và Phàn nàn
    3. Chất lượng của các Kế hoạch Dịch vụ Cá nhân hóa và Lập kế hoạch Điều trị
    4. Tái phạm và Tỷ lệ Tái phạm
    5. Sự cố quan trọng
    6. Dữ liệu về sự hài lòng của người tiêu dùng (CST)
    7. Tuân thủ Hành chính
    8. Hồ sơ nhà cung cấp và thẻ báo cáo
    9. Dữ liệu khảo sát sự hài lòng qua điện thoại hàng năm
    10. Đánh giá hồ sơ tài liệu lâm sàng
  5. Giám sát các Sự cố Quan trọng của Thành viên

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Báo cáo về gian lận và lạm dụng bị nghi ngờ / có cơ sở

    Điều phối viên về Gian lận và Lạm dụng chuẩn bị một báo cáo bằng văn bản mỗi quý, bao gồm tất cả các cáo buộc về gian lận và / hoặc lạm dụng, theo loại sự kiện, được làm sạch để bảo vệ tính bí mật và kết quả của cuộc điều tra.

  7. Nội dung hồ sơ lâm sàng, lưu giữ và lưu trữ

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Đánh giá mức độ hài lòng của thành viên

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Đánh giá mức độ hài lòng của nhà cung cấp

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.