Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

TÓM TẮT CÁC ĐIỀU KHOẢN

Tiếp cận các dịch vụ: Mức độ mà thành viên có thể nhận được các dịch vụ tại thời điểm họ cần.

Nhọn: Bị ảnh hưởng bởi một căn bệnh có biểu hiện khởi phát nhanh chóng sau đó là một đợt bệnh ngắn, nặng.

Biện hộ: Một thành viên gia đình, người giám hộ hoặc nhà cung cấp thay mặt cho thành viên với sự cho phép của thành viên.

Kháng nghị:

1. Quá trình mà một thành viên, người ủng hộ hoặc nhà cung cấp yêu cầu một Cố vấn ngang hàng của Beacon sẽ được xem xét lại.
2. Quá trình nhà cung cấp yêu cầu xem xét lại quyết định bất lợi liên quan đến việc tham gia mạng lưới.

Ủy quyền: Sự chấp thuận cho một dịch vụ được bảo hiểm cụ thể sẽ được cung cấp cho một thành viên. Nó thể hiện sự đồng ý rằng dịch vụ là cần thiết về mặt lâm sàng theo Tiêu chí Y tế Beacon.

Thông tin cơ bản về tính sẵn có: Cổng thông tin yêu cầu bảo mật, một cửa, tự phục vụ và cổng thông tin nhiều người trả tiền được ưu tiên lựa chọn để gửi các giao dịch sau đến Beacon Health Options: yêu cầu đệ trình (các ứng dụng chuyên nghiệp và cơ sở nhập dữ liệu trực tiếp) hoặc EDI sử dụng Cổng EDI Khả dụng , tính đủ điều kiện và lợi ích cũng như trạng thái yêu cầu

Số dư-Thanh toán: Thực hành tính phí đầy đủ vượt quá số tiền được hoàn trả, sau đó lập hóa đơn cho bệnh nhân đối với phần hóa đơn không được thanh toán. Thực hành này không được Beacon cho phép.

Điều phối viên CAFS: Điều phối viên Dịch vụ Trẻ em, Vị thành niên và Gia đình (CAFS) chịu trách nhiệm xem xét các yêu cầu đối với BHRS, giới thiệu để đánh giá, tạo điều kiện và tham gia vào quá trình họp nhóm liên ngành, xem xét tính hoàn chỉnh của các gói BHRS.

CareConnect: Phần mềm Quản lý Chăm sóc hỗ trợ web được các nhà cung cấp và nhân viên Beacon truy cập. Đã thay thế hệ thống MHS.

Chứng nhận: Số ngày, phiên hoặc lượt truy cập mà Beacon chấp thuận khi cần thiết về mặt y tế.

Yêu cầu: Yêu cầu hoàn trả theo chương trình phúc lợi cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Liên bang: Đề cập đến tiểu bang Pennsylvania.

Khiếu nại (Hành chính): Một vấn đề liên quan đến nhà cung cấp, tổ chức hoặc MCO mà bất kỳ nhà cung cấp nào không phải là thành viên trình bày dưới dạng văn bản hoặc bằng lời nói sẽ được Beacon giải quyết.

Khiếu nại (Thành viên): Một vấn đề liên quan đến nhà cung cấp hoặc phạm vi bảo hiểm, hoạt động hoặc chính sách quản lý của chương trình HealthChoices mà một thành viên hoặc người ủng hộ (ví dụ: thành viên gia đình, người giám hộ hoặc nhà cung cấp) trình bày với Beacon, dưới dạng văn bản hoặc bằng lời nói phải được giải quyết bởi hạt / Báo hiệu. Những người ủng hộ, bao gồm cả các nhà cung cấp đóng vai trò là người biện hộ, có thể thay mặt thành viên trình bày khiếu nại nếu họ đã nhận được sự cho phép bằng văn bản từ thành viên đó.

Đánh giá đồng thời: Một cuộc đánh giá được thực hiện bởi Beacon trong quá trình điều trị để xác định xem liệu các dịch vụ có nên tiếp tục theo quy định hay nên chấm dứt, thay đổi hoặc thay đổi.

Nhà cung cấp đã ký hợp đồng: Bất kỳ bệnh viện, cơ sở điều dưỡng lành nghề, cơ sở chăm sóc mở rộng, cá nhân, tổ chức hoặc cơ quan được cấp phép có thỏa thuận hợp đồng với công ty bảo hiểm để cung cấp dịch vụ theo hợp đồng bảo hiểm.

Phối hợp chăm sóc: Quá trình phối hợp chăm sóc giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và giữa nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất với mục tiêu nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tổng thể của thành viên.

Các dịch vụ được đài thọ: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất gây nghiện nằm trong phạm vi của chương trình phúc lợi.

Chứng chỉ: Để đủ điều kiện tham gia với tư cách là nhà cung cấp mạng Beacon, bạn phải đáp ứng Tùy chọn sức khỏe báo hiệu^® tiêu chí chứng nhận cho loại nhà cung cấp của bạn (cá nhân, cơ quan, cơ sở) và kỷ luật. Thông tin xác thực bắt đầu khi tất cả tài liệu và thông tin cần thiết để hoàn tất quy trình đã được Tùy chọn sức khỏe báo hiệu^®. Ứng dụng nêu rõ tất cả các thủ tục giấy tờ cần thiết cần thiết.

Sự cố nghiêm trọng: Các sự kiện hoặc kết quả quan trọng liên quan đến bệnh nhân đang tìm kiếm hoặc nhận các dịch vụ theo Beacon có thể yêu cầu phân tích thêm. Những sự kiện như vậy bao gồm nhưng không giới hạn ở việc tự sát, giết người, cáo buộc lạm dụng / bỏ mặc thể chất, hành hung, vi phạm bí mật, để lại AMA, lỗi thuốc, phản ứng bất lợi với thuốc, thiệt hại tài sản, v.v. Các sự cố nghiêm trọng cũng bao gồm các sự kiện hoặc kết quả quan trọng xảy ra trong quá trình bệnh nhân chuyển đến nhà hoặc một cấp độ chăm sóc thay thế.

Năng lực văn hóa: Năng lực của mạng lưới để giải quyết các nhu cầu về sức khỏe hành vi của các thành viên theo cách phù hợp với nền tảng văn hóa, tôn giáo, dân tộc và ngôn ngữ của họ.

Từ chối: Một quyết định của Beacon rằng việc hoàn trả cho một dịch vụ được yêu cầu sẽ không được thực hiện. Một lời từ chối có thể có dạng:

1. yêu cầu bị từ chối hoàn toàn; hoặc là
2. việc cung cấp (các) dịch vụ được yêu cầu đã được phê duyệt, nhưng với phạm vi hoặc thời lượng ít hơn so với yêu cầu của nhà cung cấp (phê duyệt dịch vụ được yêu cầu bao gồm yêu cầu Beacon xem xét đồng thời trong thời gian được ủy quyền không cấu thành sự từ chối ); hoặc là
3. việc cung cấp (các) dịch vụ được yêu cầu bị từ chối, nhưng việc cung cấp (các) dịch vụ thay thế được chấp thuận.

Phòng ban: Bộ Dịch vụ Nhân sinh Pennsylvania

Điều trần Công bằng của Bộ Dịch vụ Nhân sinh: Vì mục đích của tài liệu này, một phiên điều trần do Bộ Dịch vụ Nhân sinh, Cục Điều trần và Kháng nghị tiến hành để giải quyết khiếu nại của một thành viên Beacon đối với Bộ.

Chẩn đoán (Dx): Bảng phân loại cho các rối loạn liên quan đến sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích, có thể được xác định theo 5 trục. Beacon sử dụng Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM-IV) của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ làm tiêu chuẩn. ICD-9CM là phiên bản quốc tế, bao gồm cả chẩn đoán sức khỏe tâm thần và y tế.

Rút tên: Việc chấm dứt một người hành nghề, hành nghề nhóm hoặc cơ sở với tư cách là nhà cung cấp tham gia Beacon. Beacon hoặc nhà cung cấp tham gia có thể bắt đầu từ chối đăng ký, có thể có hoặc không có lý do, phù hợp với các điều khoản hợp đồng.

Lập kế hoạch xả: Việc đánh giá nhu cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất gây nghiện của một thành viên, hoặc cả hai, để sắp xếp chăm sóc thích hợp sau khi xuất viện từ cấp độ chăm sóc này sang cấp độ chăm sóc khác.

DHS: Bộ Dịch vụ Nhân sinh

Chẩn đoán kép: Được sử dụng để mô tả một cá nhân có chẩn đoán rối loạn tâm thần và sử dụng chất gây nghiện, rối loạn phát triển và / hoặc chẩn đoán y khoa đồng thời xảy ra.

Đủ điều kiện: Việc xác định rằng một cá nhân đáp ứng các yêu cầu để nhận được các quyền lợi chăm sóc sức khỏe như được xác định bởi chương trình.

Hệ thống xác minh tính đủ điều kiện (EVS): Hệ thống tự động của Khối thịnh vượng chung Pennsylvania có sẵn cho các nhà cung cấp để xác minh trực tuyến tính đủ điều kiện.

Giải thích lợi ích (EOB): Một tuyên bố được gửi qua thư cho các nhà cung cấp giải thích lý do tại sao khiếu nại được hoặc không được thanh toán.

Than phiền: Khiếu nại là yêu cầu của Thành viên, Đại diện Thành viên hoặc Nhà cung cấp (với sự đồng ý bằng văn bản của Thành viên) để xem xét lại quyết định liên quan đến sự cần thiết về mặt y tế và tính thích hợp của dịch vụ được đài thọ.

Đạo luật về trách nhiệm giải trình và chuyển tải của bảo hiểm Heath năm 1996 (HIPAA): Luật Liên bang cho phép mọi người đủ điều kiện ngay lập tức để nhận bảo hiểm y tế tương đương khi họ thay đổi mối quan hệ công việc của mình. Tiêu đề II, Phụ đề F, của HIPAA trao cho HHS quyền bắt buộc sử dụng các tiêu chuẩn để trao đổi điện tử dữ liệu chăm sóc sức khỏe; để chỉ định những bộ mã hành chính và y tế nào nên được sử dụng trong các tiêu chuẩn đó; yêu cầu sử dụng hệ thống nhận dạng quốc gia cho bệnh nhân chăm sóc sức khỏe, nhà cung cấp, người trả tiền (hoặc kế hoạch) và người sử dụng lao động (hoặc nhà tài trợ); và chỉ định các loại biện pháp cần thiết để bảo vệ an ninh và quyền riêng tư của thông tin chăm sóc sức khỏe nhận dạng cá nhân. Còn được gọi là Dự luật Kennedy-Kassebaum, Dự luật Kassebaum-Kennedy, K2, hoặc Công luật 104-191.

HealthChoices: Tên của chương trình miễn trừ năm 1915 (b) của Pennsylvania để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý bắt buộc cho các Thành viên Hỗ trợ Y tế (MA).

Khu vực HealthChoices Tây Nam (HC-SW): Chương trình chăm sóc có quản lý bắt buộc của HealthChoices được triển khai tại các Hạt Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington và Westmoreland.

Dịch vụ Nội trú: Dịch vụ y tế cho các tình trạng sức khỏe hành vi được cung cấp trong bối cảnh yêu cầu hội viên phải ở lại cơ sở qua đêm.

Thời gian lưu trú: Số ngày mà một thành viên vẫn ở trong một mức độ chăm sóc nhất định.

Mức độ chăm sóc: Cường độ chăm sóc chuyên nghiệp cần thiết để đạt được các mục tiêu điều trị cho một đợt chăm sóc cụ thể.

Cần thiết về Y tế hoặc Cần thiết về Y tế: Các quyết định lâm sàng để thiết lập một dịch vụ hoặc lợi ích sẽ hoặc được mong đợi một cách hợp lý là:

1. ngăn ngừa sự khởi phát của bệnh tật, tình trạng hoặc khuyết tật;
2. giảm hoặc cải thiện các tác động về thể chất, tinh thần, hành vi hoặc sự phát triển của bệnh tật, tình trạng, thương tích hoặc khuyết tật;
3. giúp cá nhân đạt được hoặc duy trì năng lực chức năng tối đa trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày, có tính đến cả năng lực chức năng của cá nhân và những năng lực chức năng phù hợp với các cá nhân cùng lứa tuổi.

Thành viên: Bất kỳ cá nhân nào được bao trả trong chương trình phúc lợi.

Số dư âm: Số đô la được trả quá mức cho các dịch vụ được cung cấp.

Không chứng nhận: Trong những trường hợp mà nhà cung cấp không chứng minh được sự cần thiết về mặt y tế đối với các dịch vụ được đề xuất hoặc tiếp tục ở một mức độ chăm sóc cụ thể, Beacon sẽ đưa ra một chứng nhận không cần thiết. Việc không chứng nhận tạo thành một khuyến nghị cho người trả tiền rằng các dịch vụ không đủ điều kiện để được hoàn trả theo chương trình phúc lợi.

Nhà cung cấp Không tham gia hoặc Nhà cung cấp Ngoài Mạng lưới: Một người hành nghề, nhóm thực hành hoặc cơ sở không có thỏa thuận bằng văn bản với nhà cung cấp với Beacon và do đó không được coi là tham gia vào mạng lưới.

Dịch vụ ngoại trú: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và lạm dụng chất kích thích được cung cấp trong cơ sở chăm sóc cứu thương, chẳng hạn như phòng khám sức khỏe tâm thần hoặc lạm dụng chất kích thích, khoa ngoại trú của bệnh viện, trung tâm sức khỏe cộng đồng hoặc văn phòng của Nhà cung cấp. Các Dịch vụ Ngoại trú bao gồm nhưng không giới hạn ở các dịch vụ như: Trị liệu Cá nhân, Gia đình, Cặp đôi và Nhóm; Quản lý thuốc, Đánh giá chẩn đoán, Quản lý hồ sơ và Dịch vụ dành cho gia đình.

Mẫu Đăng ký Ngoại trú (ORF1): Biểu mẫu Beacon được sử dụng để xem xét sức khỏe tâm thần ngoại trú và / hoặc điều trị lạm dụng chất gây nghiện để chứng nhận các dịch vụ cần thiết về mặt y tế.

Nhà cung cấp tham gia: Một người hành nghề, cơ sở hành nghề nhóm hoặc cơ sở có chứng chỉ, bao gồm, nhưng không giới hạn, bằng cấp, giấy phép, chứng chỉ và chuyên gia, đã được Beacon xem xét và chấp nhận để cung cấp dịch vụ cho các thành viên của Beacon và được hoàn lại với mức chiết khấu.

Cố vấn ngang hàng: Một bác sĩ tâm thần được cấp phép của Beacon, nhà tâm lý học được cấp phép hoặc chuyên gia được cấp phép bằng thạc sĩ, người cung cấp các đánh giá đồng cấp và tư vấn lâm sàng về các trường hợp.

Ủy quyền trước: Quyết định của Beacon về việc chấp thuận hoặc từ chối yêu cầu của nhà cung cấp cung cấp dịch vụ hoặc liệu trình điều trị trong một khoảng thời gian và phạm vi cụ thể cho Thành viên trước khi nhà cung cấp bắt đầu cung cấp dịch vụ được yêu cầu.

ProviderConnect: Ứng dụng dựa trên web được phát triển và duy trì bởi nhân viên CNTT của Beacon Health Options cho phép các nhà cung cấp thực hiện các giao dịch thông qua một trang bảo mật bao gồm các câu hỏi về tính đủ điều kiện, yêu cầu về yêu cầu bồi thường, yêu cầu nộp hồ sơ và đăng ký chăm sóc qua Internet.

Đảm bảo / Cải tiến chất lượng: Một hệ thống có cấu trúc để liên tục đánh giá và cải thiện chất lượng tổng thể của dịch vụ cung cấp cho các thành viên.

Ghi lại: Quá trình xem xét để xác định xem nhà cung cấp có tiếp tục đáp ứng các tiêu chí để được đưa vào làm nhà cung cấp tham gia Beacon hay không. Quá trình này diễn ra hai năm một lần đối với các học viên cá nhân và ba năm một lần đối với các cơ sở.

Đánh giá hồi cứu: Quá trình xác định sự cần thiết phải chăm sóc theo từng trường hợp xem xét sau khi điều trị xong.

Quản lý / Quản lý dịch vụ: Chức năng / nhân viên báo hiệu với trách nhiệm ủy quyền và điều phối việc cung cấp các dịch vụ trong kế hoạch. Quản lý / quản lý chăm sóc là đồng nghĩa.

Thăm địa điểm / Đánh giá hồ sơ điều trị: Là một phần của việc lựa chọn nhà cung cấp và giám sát chất lượng, các chuyến thăm trang web và đánh giá hồ sơ điều trị sẽ được thực hiện trên các nhà cung cấp được chọn như một phần của quá trình xác nhận và tái chứng nhận. Beacon đã phát triển các tiêu chí đánh giá hồ sơ thăm khám và điều trị dựa trên các tiêu chuẩn của Beacon và các yêu cầu của NCQA.

Quản lý sử dụng: Quá trình đánh giá sự cần thiết, sự phù hợp và hiệu quả của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi dựa trên các hướng dẫn và tiêu chí đã thiết lập.