提供者表格

索偿 | 临床/ UM | COVID-19表格 | 网络管理 | 净水 | POMS | 提供商关系 | 质量管理

索偿部表格

• 索赔批头表格
• CMS-1500索赔表
• NPI通知书
• NPI提交表格–个人执业者
• NPI提交表–组织提供者
• 在线服务帐户申请表
• 在线帐户申请表–多个提供商的访问
• 在线服务中介授权表
• UB-04索赔表

临床/使用管理表格

授权表格

• ACT CTT继续入住要求
• ACT CTT认证前要求
• 急性部分住院（APH）身份验证申请表
• 成人非急性部分住院预认证授权请求
• 成人非急性部分住院续居授权请求
• ASAM 1.0的授权申请表
• ASAM 2.1授权申请表
• ASAM 2.5授权申请表
• 案例概念化工具（仅适用于Greene，Fayette和Beaver县）
• 儿童/青少年部分住院认证前授权请求
• 儿童/青少年部分住院续居授权请求
• 儿童/青少年基于学校的部分住院认证前授权请求
• 儿童/青少年基于学校的部分住院治疗续居授权请求
• 费耶特县法医转移恢复计划（FDRP）Auth请求表
• HLOC物质使用授权申请表-认证前
• HLOC物质使用授权申请表–继续住宿 
• LTSR继续住宿请求
• LTSR预认证请求
• 药物管理表格
• 美沙酮维护认证
• 美沙酮维持续住宿评论
• 美沙酮维持治疗
• 心理康复预备表格
• 精神康复继续住宿申请
• 心理评估申请表
  • 心理测验清单
• ProviderConnect RFS表格
• 追溯授权表
• RTF请求保留床位

评估者参加ISPT会议验证表

• 阿姆斯特朗，格林，印第安纳州，华盛顿州和威斯特摩兰郡
• 海狸和巴特勒县
• 费耶特县
• NW3县（Crawford，Lawrence，Mercer和Venango）

家庭心理健康服务

• 基于家庭的审核流程说明
• FBMHS建议
• 家庭式复习预科表格
• 基于家庭的心理健康服务16周审查表
• 家庭心理健康服务24周审查表
• 基于家庭的审查出具表
• 如何通过ProviderConnect请求基于家庭的服务授权

Medicare基本保险表格

• Medicare基本保险通知ITR
• Medicare基本保险DC表格

门诊审查表

• 移动药物ORF2
• ORF指令
• 门诊D＆A ORF
• 门诊心理ORF

其他形式

• 申诉发布表
• 综合护理信息发布
• 医疗例外请求工作表
• PCIT保真度工具
• RTF卸货表格

COVID-19临时注册表格

• COVID-19 – ACT-CTT注册
• COVID-19 – IP MH注册
• COVID-19 – MDF和TI1服务类别注册
• COVID-19 – MH IOP注册
• COVID-19 –移动药物注册
• COVID-19 – PHP注册
• COVID-19 –住院心理健康的基本保险注册
• COVID-19 –心理康复注册
• COVID-19 – SUD PHP注册
• COVID-19 – SUD IOP注册
• COVID-19 – FDRP注册
• COVID-19 – ICM注册
• COVID-19 –基于家庭的注册

网络管理表格

• 对于 所有 提供商更新/地址更改
• W-9替代表格

西北行为健康合作伙伴表格

（这些表格仅适用于NWBHP –服务于Crawford，Mercer和Venango县）

• 独立处方者注册表格
• 独立处方者ISPT参与表格

POMS表格

HealthChoices POMS

• POMS：通过ProviderConnect在线提交
• DHS说明– POMS

供应商关系表

• 费率审查申请表

质量管理表格

• 事故表
• 严重事件日志
• 严重事件–法规255.5澄清
• 重大事件报告PowerPoint