索偿 | 临床/ UM | COVID-19表格 | 网络管理 | POMS | 提供商关系 | 质量管理
索偿部表格
- 索赔批头表格
- CMS-1500索赔表
- NPI通知书
- NPI提交表格–个人执业者
- NPI提交表–组织提供者
- 在线服务帐户申请表
- 在线帐户申请表–多个提供商的访问
- 在线服务中介授权表
- 及时提交豁免申请表
- UB-04索赔表
临床/使用管理表格
授权表格
- ACT CTT继续入住要求
- ACT CTT认证前要求
- 急性部分住院（APH）身份验证申请表
- 成人非急性部分住院预认证授权请求
- 成人非急性部分住院续居授权请求
- ASAM 1.0的授权申请表
- ASAM 2.1授权申请表
- ASAM 2.5授权申请表
- 案例概念化工具（仅限费耶特县和海狸县）
- 儿童/青少年部分住院认证前授权请求
- 儿童/青少年部分住院续居授权请求
- 儿童/青少年基于学校的部分住院认证前授权请求
- 儿童/青少年基于学校的部分住院治疗续居授权请求
- 延续权表格
- 费耶特县法医转移恢复计划（FDRP）Auth请求表
- HLOC物质使用授权申请表-认证前
- HLOC物质使用授权申请表–继续住宿
- LTSR继续住宿请求
- LTSR预认证请求
- 美沙酮维护认证
- 美沙酮维持续住宿评论
- 美沙酮维持治疗
- 心理登记表
- 心理康复预备表格
- 精神康复继续住宿申请
- 网络外提供者的心理评估请求 (PER) 表
- ProviderConnect RFS表格
- 复古授权表 - 仅限宾夕法尼亚州医疗补助计划
- RTF请求保留床位
- 物质使用障碍登记表
家庭心理健康服务
- 基于家庭的审核流程说明
- FBMHS建议
- 家庭式复习预科表格
- 基于家庭的心理健康服务16周审查表
- 家庭心理健康服务24周审查表
- 以家庭为基础的心理健康服务助推器注册表
- 基于家庭的审查出具表
- 如何通过ProviderConnect请求基于家庭的服务授权
Medicare基本保险表格
门诊审查表
其他形式
单一案例协议
- SCA 配套指南
- SCA 在线申请表
- SCA 在线表格儿童青少年 LOC
- SCA ACT 继续逗留请求
- SCA ACT 预认证
- SCA 急性部分住院授权请求
- SCA 成人非急性 PHP 预认证
- SCA 成人部分非急性 CSR
- SCA BCM 服务协调预认证
- SCA 美沙酮企业社会责任
- SCA 美沙酮预认证
- SCA MH IOP 验证请求
- SCA MH IOP 企业社会责任
- SCA MH ORF
- SCA 移动药物企业社会责任
- SCA 移动药物预认证
- SCA Partial Child Adol CSR
- SCA 部分儿童 Adol Precert
- SCA 心理康复 CSR
- SCA 心理康复预认证
- SCA 复古
- SCA 校本 PRT CSR
- SCA 学校 PRT 预认证
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD 门诊
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA SUD 注册
COVID-19临时注册表格
- COVID-19 – ACT-CTT注册
- COVID-19 – IP MH注册
- COVID-19 – MDF和TI1服务类别注册
- COVID-19 – MH IOP注册
- COVID-19 –移动药物注册
- COVID-19 – PHP注册
- COVID-19 –住院心理健康的基本保险注册
- COVID-19 –心理康复注册
- COVID-19 – SUD PHP注册
- COVID-19 – SUD IOP注册
- COVID-19 – FDRP注册
- COVID-19 – ICM注册
- COVID-19 –基于家庭的注册
网络管理表格
POMS表格
HealthChoices POMS
简体中文 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語