提供者手册

计划概述

2004 年 1 月 1 日生效的 DHS 的征求建议书和 DHS HealthChoices 计划标准和要求文件中概述的采购规范制定了 HealthChoices 计划服务授权的 Beacon 方法。它还以我们与各县的共同愿景为指导HealthChoices 计划将实现改善宾夕法尼亚州医疗援助人群的可及性、连续性和服务质量的目标,同时控制该计划的成本增长速度。

位于宾夕法尼亚州蔓越莓镇的 Beacon 参与中心是我们项目临床和运营活动的中心。我们的 24 小时电话热线由服务经理负责接听来自会员、提供者和家庭成员的紧急、紧急和例行电话。除了我们持续的应急响应能力外,我们的服务经理/CAFS 协调员还提供转介、预授权和并发审查服务。

Beacon 临床服务管理计划的制定考虑了以下主要目标:

  • 促进行为健康服务提供的有效协调、连续性和整合;
  • 为个人提供符合 DHS 护理标准的所有临床必要和适当的心理健康和药物滥用服务;
  • 将行为健康服务的提供与 HealthChoices 计划的身体健康服务部分相协调;
  • 将行为健康服务与更广泛的公共资助的人类服务计划以及成员的非正式社区支持系统进行协调;
  • 通过对服务利用率、服务成本和管理费用的适当管理,以具有成本效益的方式管理项目支出。

我们的会员和提供者服务热线在周一至周五上午 8:00 至下午 5:00 开放,回答有关计划、承保服务和索赔查询的问题。会员和提供商服务代表为会员和网络提供商提供一般信息、回答问题和解决问题。如有必要,他们会将提供者推荐给他们指定的提供者现场协调员。 

Beacon 持续监控其参与的供应商网络,以确保符合英联邦的访问标准。我们的网络运营部门维护有关提供商的所有人口统计信息,包括提供商的网络状态和他们提供的服务类型。报销计划和合同修改也通过网络运营处理。    

索赔是直接从宾夕法尼亚参与中心接收、处理和支付的。通过了解我们合同的复杂性,我们能够更快、更有效地为我们的网络供应商提供服务。会员和提供商服务人员能够在我们的系统中查看索赔状态,并就任何查询提供反馈。他们还处理所有索赔调整请求。

Beacon 的质量管理和医疗事务人员也设在参与中心,并根据质量管理计划的原则运作。管理信息系统 (MIS) 员工也设在这里,主要负责所有内部和外部报告交付。最后,Beacon 的管理层、高级管理人员和财务人员都位于宾夕法尼亚参与中心。