提供者手册

多付回收

提供者应提交符合国家、州和行业标准的索赔。为确保遵守这些标准，Beacon Health Options 依靠索赔编辑和调查分析流程来识别不符合国家、州和行业标准并因此被错误支付的索赔。索赔编辑和调查分析过程包括但不限于 CMS 的国家正确编码倡议 (NCCI)。声明编辑的示例可以包括但不限于以下内容：

• 定义不应一起报告的 HCPCS/CPT 代码对的过程到过程 (PTP) 编辑。
• 医学上不太可能的编辑 (MUE) 服务单元编辑。该组件为每个 HCPCS/CPT 代码定义了不太可能正确并因此需要医疗记录支持的服务单位数量。
• 错误编码索赔的其他编辑 - 正确编码的监管或护理级别要求，包括但不限于：
  • 无效的程序和/或诊断代码
  • 服务地点代码无效
  • 代码的修饰符无效或不合适
  • 支持医疗补助要求的州特定编辑
  • 不支持程序的诊断代码
  • 报告的附加代码没有主程序代码
  • 基于医疗记录审查的文件不支持收费
  • 对供应商和会员的涉嫌欺诈活动的索赔，需要额外审查和考虑
  • 受制裁的提供商或许可证已被吊销或限制的提供商提供的服务
  • 应用了不正确的费用表
  • 重复声明错误
  • 需要事先授权的服务没有存档授权

提供者应定期审查索赔和付款，以确保他们正确编码并且没有收到任何超额付款。 Beacon 将通知提供商 Beacon、客户和/或政府机构和/或他们各自的指定人员多付的款项。多付包括但不限于：

• 错误支付的索赔
• 允许/支付的索赔大于账单
• 住院理赔费用等于允许金额
• 重复付款
• 为福利保险已终止或已终止的个人支付的款项
• 为超出适用福利限制的服务支付的费用
• 因当事人责任和/或利益协调而支付的金额超过到期金额
• 提交的索赔违反了国家和行业标准，例如 CMS 国家正确编码倡议 (NCCI)、程序到程序编辑 (PTP) 和医学上不太可能的编辑 (MUE)。